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Comorbidade de Transtornos do Neurodesenvolvimento entre eles e Transtorno Obsessivo Compulsivo e Transtorno Obsessivo Compulsivo da Personalidade

Comorbidade de Transtornos do Neurodesenvolvimento entre eles e Transtorno Obsessivo Compulsivo e Transtorno Obsessivo Compulsivo da Personalidade



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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3416662/

O TOC sendo um transtorno de ansiedade e o OCPD sendo um transtorno de personalidade, é perfeitamente possível que esses dois possam estar presentes no mesmo paciente.

O autismo, por exemplo, a síndrome de Aspergers e o TDAH têm algumas semelhanças, mas são distúrbios distintos.

Aprendemos na universidade que as pessoas com Asperger são frequentemente obsessivas.

Com base na Navalha de Occam "Pluralitas non est ponenda sine necessitate" Os psiquiatras e neuropsicólogos são intensamente parcimoniosos no diagnóstico de um paciente com distúrbios múltiplos, mesmo se o examinado atende aos critérios, está de fato experimentando o sintoma, tem o comportamento equivalente. E somos ensinados na universidade exatamente isso.

Há algum caso em que o comportamento do examinado indubitavelmente sugere comorbidade de TOC, OCPD, TEA e TDAH do tipo misto, talvez até mesmo junto com um transtorno totalmente distinto como distimia? Como exatamente são os comportamentos desses examinandos? Como estudantes de medicina, os professores não respondem a essas perguntas em suas palestras (uma das razões pelas quais provavelmente estou me convertendo ao Direito, já que eles são um pouco mais abertos lá).


Achei sua pergunta difícil de responder por causa dos múltiplos distúrbios envolvidos. Espero que minhas respostas contenham algumas informações úteis para você. No entanto, provavelmente não são as respostas satisfatórias que você está procurando.

De acordo com Hansen, Oerbeck, Skirbekk, Petrovski, & Kristensen (2018), cerca de 21 por cento das crianças com distúrbios do neurodesenvolvimento (DN) têm um distúrbio comórbido na categoria de distúrbios do neurodesenvolvimento. Para TDAH e Transtorno do Espectro do Autismo (ADS), o transtorno de tique foi o DE mais comum. 36% dos pacientes com TDAH também tinham transtorno de tique e 44% dos pacientes com TEA tinham um transtorno de tique. Quanto ao TOC, 3,3% dos pacientes com TDAH também tinham TOC e 4,0% dos pacientes com TEA também tinham TOC. Este estudo não investigou o OCPD como um possível transtorno comórbido para transtornos do neurodesenvolvimento. Depois de fazer mais pesquisas, infelizmente não consegui encontrar muitas informações sobre OCPD em relação aos distúrbios do neurodesenvolvimento e o exemplo específico que você forneceu (OCD, OCDP, TDAH e ADS). No entanto, isso não significa que não seja possível, na prática todos os tipos de comorbidades podem ocorrer. O comportamento desses pacientes provavelmente refletiria os sintomas de todos os distúrbios presentes no paciente.

Um grande problema com a nossa compreensão / diagnóstico atual dos distúrbios é que a maioria dos distúrbios é categorizada com base em seus sintomas (por exemplo, DSM V). Na prática, os sintomas entre os distúrbios se sobrepõem fortemente, resultando em comorbidade para a maioria dos pacientes (Nolen-Hoeksema, 2014). Muitas vezes, é obrigatório diagnosticar vários distúrbios. Por exemplo, se o paciente atende aos critérios para TDAH e Transtorno do Espectro do Autismo, então os dois transtornos precisam ser diagnosticados, o mesmo vale para TOC e OCPD (ver DSM V, Capítulos sobre Transtornos do Neurodesenvolvimento e Transtornos da Personalidade). Às vezes, acredita-se que os pacientes tenham "distúrbios híbridos" (sintomas múltiplos de distúrbios múltiplos). Portanto, seria melhor classificar os transtornos de acordo com suas causas, em vez de seus sintomas. Esse seria o primeiro passo para explicar verdadeiramente os transtornos, em vez de simplesmente descrevê-los (Davey, 2014).

Referências

American Psychiatric Association. (2013). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (5ª ed.). Washington, DC: Autor.

Davey G. (2014). Psicopatologia: Pesquisa, Avaliação e Tratamento em Psicologia Clínica (2ª ed). British Psychological Association e John Wiley & Sons LTD.

Hansen, B., Oerbeck, B., Skirbekk, B., Petrovski, B., & Kristensen, H. (2018). Transtornos do neurodesenvolvimento: Prevalência e comorbidade em crianças encaminhadas para serviços de saúde mental. Nordic Journal of Psychiatry, 72 (4), 285-291. doi: 10.1080 / 08039488.2018.1444087

Nolen-Hoeksema, S. (2014). (Ab) psicologia normal (6ª ed.). Nova York: McGraw-Hill Education


Fundo

Há uma comorbidade substancial entre transtornos de personalidade (TPs) e transtornos de ansiedade (ADs). O compartilhamento de fatores de risco familiares possivelmente explica a co-ocorrência, mas também podem existir relações causais diretas entre os transtornos.

Métodos

2.801 pessoas de 1.391 pares de gêmeos do Painel de Gêmeos do Instituto Norueguês de Saúde Pública foram avaliados para todos os PDs e ADs do DSM-IV. As análises de regressão de Poisson bivariada foram realizadas para avaliar se os PDs previram ADs em três níveis diferentes: Todos os PDs combinados, PDs combinados dentro de clusters DSM-IV e cada PD individual separadamente. Em seguida, análises de controle de co-gêmeos bivariados foram executadas em pares de gêmeos monozigóticos (MZ) e dizigóticos (DZ). Uma estratégia analítica semelhante foi empregada em modelos multivariados, incluindo PDs como variáveis ​​independentes.

Resultados

PDs previram ADs em todos os níveis de análise em modelos de regressão bivariada. As análises de controle de co-gêmeos bivariados demonstraram um risco aumentado de ADs em todos os PDs combinados, todos os grupos de PD e em PD esquizotípico, paranóide, limítrofe, anti-social, evitativo e dependente. No modelo de regressão multivariada, todos os grupos de DP e DP esquizotípico, limítrofe, evitativo e obsessivo-compulsivo previram ADs. Apenas a DP limítrofe e evitativa previu ADs na análise multivariada de controle de co-gêmeos.

Limitações

O sobreajuste pode explicar os resultados das análises multivariadas. O desenho do estudo transversal dificulta a inferência causal.

Conclusões

A comorbidade entre ADs e PDs pode ser amplamente explicada por fatores de risco familiares compartilhados. No entanto, os resultados também são consistentes com uma relação causal direta explicando em parte a coocorrência. Nossos resultados indicam fatores ambientais específicos para comorbidade de ADs e PDs limítrofes e evitativas que não são compartilhados com outros PDs.


RESULTADOS

Características da amostra do estudo e do subgrupo com transtorno de personalidade

A amostra do estudo foi composta por 626 participantes após ponderação. Destes, 355 (56,7%) eram do sexo feminino, 608 (97,1%) eram brancos e 416 (66,5%) eram procedentes da zona urbana (Tabela 2). Quase metade da amostra era casada ou coabitava, pouco mais de um quarto eram solteiros e um em cada sete era divorciado. Dois terços da amostra eram ocupantes de casa própria. Os respondentes com algum transtorno de personalidade tinham maior probabilidade de ser do sexo masculino, mais velhos, separados ou divorciados, desempregados ou inativos economicamente, de classe social mais baixa, residindo em casa alugada e residindo em área urbana.

Tabela 2 Características sociodemográficas e socioeconômicas da amostra (n= 626) e participantes com qualquer transtorno de personalidade

Prevalência: qualquer transtorno de personalidade
Entrevistados n (%) Não ponderado (%) % Ponderada (IC 95%)
Grupo de idade
16-34 anos 167 (26.7) 11.4 3.4 (1.5-7.2)
35-54 anos 284 (45.4) 12.3 4.4 (2.5-7.4)
55-74 anos 175 (27.9) 7.4 5.8 (2.3-13.6)
Gênero
Masculino 271 (43.3) 13.3 5.4 (3.2-9.1)
Fêmea 355 (56.7) 8.7 3.4 (1.7-6.7)
Origem étnica
Branco 608 (97.1) 10.5 4.5 (2.8-6.8)
De outros 18 (2.9) 16.7 2.6 (0.6-10.3)
Estado civil legal
Casado / coabitando 299 (47.8) 8.0 4.1 (2.1-7.9)
Separados 33 (5.3) 24.2 14.2 (3.7-41.7)
Solteiro 176 (28.1) 9.1 1.9 (1.0-3.7)
Divorciado 90 (14.4) 20.0 14.5 (7.2-27.2)
Viúva 28 (4.5) 3.6 0.4 (0-2.8)
Qualificações educacionais
Qualquer qualificação 432 (69.0) 9.3 4.3 (2.4-7.3)
Sem qualificação 194 (31.0) 13.9 4.7 (2.6-8.6)
Situação de emprego
Trabalhando em tempo integral 265 (42.3) 6.4 3.2 (1.6-6.4)
Trabalhando meio período 103 (16.5) 4.9 1.1 (0.4-3.2)
Desempregado 20 (3.2) 35.0 15.5 (4.8-39.9)
Economicamente inativo 238 (38.0) 16.0 7.4 (3.8-13.6)
Classe social 1
eu 33 (5.3) 9.1 6.4 (1.1-29.9)
II 181 (28.9) 7.2 3.7 (1.4-10.0)
IIINM 151 (24.1) 8.6 2.0 (0.9-4.3)
IIIM 103 (16.5) 10.7 3.3 (1.4-7.6)
4 92 (14.7) 18.5 10.8 (4.7-16.7)
V 42 (6.7) 16.7 5.6 (1.7-16.7)
Forças Armadas 2 (0.3) 0.0 0.0
Posse de habitação
Propriedade total 135 (21.6) 4.4 2.0 (0.4-9.1)
Pertencente a hipoteca 278 (44.4) 7.2 3.1 (1.5-6.1)
Alugado de LA ou HA 167 (26.7) 21.6 12.2 (6.6-21.3)
Alugado de outra fonte 45 (7.2) 8.9 2.3 (0.4-12.4)
Tipo de área
Urbano 416 (66.5) 13.0 5.2 (3.2-8.5)
Semi-rural 148 (23.6) 7.4 3.4 (1.5-7.5)
Rural 62 (9.9) 3.2 1.7 (0.2-5.6)
Base 626 (100.0) 10.7 4.4 (2.9-6.7)

Prevalência de transtornos de personalidade

As prevalências não ponderadas de transtornos de personalidade no segundo estágio da pesquisa mostraram que 10,7% da amostra (4,4% ponderados) tinham pelo menos um transtorno DSM-IV, com os homens mais propensos a ter um transtorno (13,3% ponderados 5,4%) em comparação com mulheres (8,7% com peso de 3,4%) (Tabela 2). Todas as categorias de transtorno de personalidade foram mais prevalentes em homens, exceto a categoria esquizotípica. As prevalências ponderadas de transtornos individuais ficaram entre 0,06% e 1,9%, mas não houve nenhum caso de transtorno narcisista ou histriônico identificado entre os participantes da pesquisa. Após a ponderação, o transtorno de personalidade mais prevalente foi do tipo obsessivo-compulsivo (1,9%), sendo os transtornos dependentes e esquizotípicos os menos frequentes (ponderado 0,06%) (Tabela 3).

Tabela 3 Prevalência de transtorno de personalidade em entrevistas clínicas, de acordo com o gênero

Desordem de personalidade Masculino Fêmea Total
n Prevalência ponderada% (IC 95%) n Prevalência ponderada% (IC 95%) n Prevalência ponderada% (IC 95%)
Paranóico 9 1.2 (0.4-3.1) 6 0.3 (0.1-1.0) 15 0.7 (0.3-1.7)
Esquizóide 5 0.9 (0.3-2.6) 2 0.8 (0.2-3.5) 7 0.8 (0.3-1.7)
Esquizotípico 1 0.02 (0.0-0.1) 1 0.1 (0.03-0.3) 4 0.06 (0.02-0.2)
Cluster A 13 2.0 (0.9-4.2) 10 1.1 (0.4-3.3) 23 1.6 (0.8-2.9)
Anti-social 11 1.0 (0.5-2.1) 3 0.2 (0.05-0.7) 14 0.6 (0.3-1.1)
Borderline 9 1.0 (0.3-3.2) 7 0.4 (0.2-1.1) 16 0.7 (0.3-1.7)
Cluster B 1 19 2.0 (1.0-3.9) 8 0.5 (0.2-1.2) 27 1.2 (0.7-2.2)
Esquiva 9 1.0 (0.3-2.8) 12 0.7 (0.3-1.8) 21 0.8 (0.4-1.7)
Dependente 2 0.2 (0.04-1.0) 1 0.02 (0.0-0.2) 3 0.1 (0.03-0.5)
Obsessivo-compulsivo 7 2.6 (1.0-6.6) 6 1.3 (0.3-5.6) 13 1.9 (0.9-4.3)
Cluster C 16 3.2 (1.5-7.0) 18 2.0 (0.7-5.4) 34 2.6 (1.4-4.8)
Qualquer transtorno de personalidade 36 5.4 (3.2-9.1) 31 3.4 (1.7-6.7) 67 4.4 (2.9-6.7)
Transtorno de personalidade não especificado 2 14 4.8 (2.3-7.3) 20 6.6 (3.8-9.4) 34 5.7 (3.8-7.6)

O número médio de diagnósticos de transtorno de personalidade entre aqueles que se qualificaram para tal diagnóstico foi de 1,92 destes, 53,5% tinham apenas um transtorno, 21,6% tinham dois, 11,4% tinham três e 14,0% tinham entre quatro e oito diagnósticos. A classificação do transtorno de personalidade por cluster mostrou o cluster C como o mais frequente (2,6% ponderado), com o cluster A (1,6% ponderado) e o cluster B (ponderado 1,2%) menos prevalentes. A prevalência ponderada de transtorno de personalidade anti-social foi cinco vezes maior em homens (1,0%) do que em mulheres (0,2%).

Associação com características demográficas

A Tabela 4 mostra que os transtornos do cluster A foram mais comuns em participantes separados ou divorciados, desempregados com baixa renda semanal e de classe social mais baixa. Os transtornos do cluster B foram mais prevalentes nas faixas etárias mais jovens, nos homens, separados ou divorciados, Os transtornos de classe social mais baixa e aqueles que alugam sua acomodação do cluster C não mostraram associação individual com características demográficas além da situação de emprego, onde mais eram economicamente inativos.

Tabela 4 Prevalência ponderada de transtorno de personalidade por características demográficas

Característica demográfica Prevalência ponderada
Transtornos do grupo A Transtornos do grupo B Transtornos do grupo C
% χ 2 d.f. P % χ 2 d.f. P % χ 2 d.f P
Grupo de idade 1.00 2 0.36 3.33 2 0.04 0.19 2 0.82
16-34 anos 4.6 5.6 4.9
35-54 anos 2.5 5.6 5.7
55-74 anos 2.3 0.0 4.2
Gênero 1.52 1 0.22 8.12 1 0.005 1.61 1 0.20
Masculino 4.1 6.8 6.3
Fêmea 2.3 2.0 4.0
Origem étnica 0.37 1 0.54 0.25 1 0.62 0.60 1 0.44
Branco 1.7 1.2 2.6
De outros 0.0 0.0 0.0
Estado civil legal 3.27 2 0.04 3.00 2 0.05 0.84 2 0.43
Casado ou viúvo 2.0 2.7 5.4
Separados ou divorciados 7.5 9.0 7.1
Solteiro 3.6 5.4 3.5
Qualificações educacionais 4.24 1 0.04 0.06 1 0.81 2.15 1 0.14
Qualquer qualificação 0.9 1.1 3.1
Sem qualificação 3.3 1.3 1.1
Situação de emprego 6.83 3 0.0003 2.17 3 0.09 4.08 3 0.007
Trabalhando em tempo integral 0.8 3.5 2.3
Trabalhando meio período 1.8 2.1 4.5
Desempregado 18.7 14.3 0.0
Economicamente inativo 5.6 5.7 9.7
Classe social 2.63 5 0.02 2.47 5 0.02 0.64 5 0.70
eu 0.0 2.0 4.1
II 0.5 2.3 4.0
IIINM 1.0 2.5 4.0
IIIM 5.2 4.8 5.4
4 7.1 11.6 9.1
V 5.9 4.4 6.3
Posse de habitação 3.52 1 0.06 18.3 1 & lt0.001 1.29 1 0.26
Possuído 2.2 1.9 4.3
Alugado 4.9 9.4 6.4
Tipo de área 0.63 2 0.50 0.19 2 0.78 1.50 2 0.22
Urbano 3.4 4.5 5.7
Semi-rural 3.5 4.6 5.3
Rural 0.8 2.6 0.0
Renda bruta semanal 3.48 3 0.016 0.26 3 0.85 1.54 3 0.20
Menos de £ 100 5.5 4.9 4.7
£100-£200 3.9 3.2 7.7
£200-£400 1.2 3.6 2.7
£ 400 e mais 0.0 5.1 3.8

Comorbidade de eixo

Houve um alto nível de comorbidade entre as categorias de transtorno de personalidade em diferentes grupos. Por exemplo, 6 (32%) participantes com transtorno do cluster A tinham um transtorno do cluster B, em comparação com 20 (3%) sem transtorno do cluster A (OR = 12,95, IC 95% 4,31-38,89 P& lt0.001) 9 (48%) com transtorno de cluster A tinha um transtorno de cluster C, em comparação com 22 (4%) sem transtorno de cluster A (OR = 23,96, IC de 95% 8,64-66,47 P& lt0.001). Da mesma forma, 7 (27%) participantes com transtorno do cluster C tinham um transtorno do cluster B, em comparação com 24 (4%) sem transtorno do cluster C (OR = 8,56, IC de 95% 3,01–24,36 P& lt0.001). O coeficiente de correlação de Cramer foi de 0,25 para comorbidade entre os distúrbios do cluster A e cluster B, 0,29 para aquele entre o cluster A e o cluster C e 0,16 entre o cluster B e o cluster C.

Houve associações claras entre os grupos individuais de transtorno de personalidade e transtorno mental (Tabela 5). Após ajustes para sexo, idade, classe social e estado civil, os transtornos do cluster B foram associados a psicose funcional e transtornos afetivos / de ansiedade, e os transtornos do cluster C foram associados a transtornos afetivos / de ansiedade, mas demonstraram uma associação negativa com o consumo de álcool perigoso.

Tabela 5 Análise de regressão logística multivariada multinível ponderada de associação entre grupo de transtorno de personalidade e transtorno mental: razão de chances estimada, modelos ajustados para sexo, idade, classe social e estado civil

Distúrbio mental Cluster A OR (95% CI) Cluster B OR (95% CI) Cluster C OR (95% CI)
Psicose funcional 2.83 (0.59-13.6) 7.44 (2.20-25.2)** 2.52 (0.66-9.54)
Transtorno afetivo / de ansiedade 2.70 (0.99-7.34) 20.3 (5.70-71.6)*** 4.21 (1.93-8.80)*
Dependência de álcool 1.61 (0.45-5.71) 4.21 (1.69-10.5)* 0.46 (0.10-2.13)
Bebida perigosa 0.83 (0.29-2.42) 1.51 (0.65-3.48) 0.36 (0.13-0.99)*
Dependência de drogas 1.32 (0.22-7.76) 1.87 (0.57-6.11) 1.93 (0.53-7.07)

Uso relatado de serviços de saúde e outras agências

As análises não ajustadas mostraram fortes associações entre consultas na atenção primária, atendimento a serviços de aconselhamento e admissão psiquiátrica para aqueles com transtorno de personalidade, mas após o ajuste, a maioria dessas associações desapareceu (Tabela 6). No entanto, aqueles com distúrbios do cluster A tinham três vezes mais probabilidade de estar sob os cuidados das autoridades locais antes dos 16 anos; aqueles com distúrbios do cluster B eram mais propensos a ter uma condenação criminal, ter passado um tempo na prisão e ter estado em autoridade local ou cuidados institucionais aqueles com transtornos do cluster C eram mais propensos a ter recebido medicação psicotrópica e aconselhamento (Tabela 6).

Tabela 6 Análise de regressão logística multinível ponderada de associação entre grupos de transtornos de personalidade e uso de serviços: odds ratios estimados de modelos não ajustados e ajustados

Uso do serviço Cluster A Cluster B Cluster C
Não ajustado Ajustado 1 Não ajustado Ajustado 1 Não ajustado Ajustado 1
OU (IC 95%) OU (IC 95%) OU (IC 95%) OU (IC 95%) OU (IC 95%) OU (IC 95%)
Consulta de GP (problemas psicológicos) 3.72 (1.46-9.51)** 1.25 (0.31-5.07) 4.63 (1.95-10.90)*** 1.40 (0.39-5.02) 4.10 (1.88-8.96)*** 2.04 (0.73-5.81)
Consulta psiquiátrica (atenção secundária / terciária) 2.25 (0.33-15.30) 0.50 (0.08-3.06) 6.54 (0.62-69.50) 2.64 (0.23-30.80) 2.03 (0.39-10.70) 0.67 (0.11-3.92)
Serviço de cuidado comunitário 1.19 (0.41-3.43) 0.38 (0.09-1.70) 2.69 (0.92-7.84) 0.73 (0.22-2.44) 3.08 (1.37-6.94)** 1.45 (0.49-4.26)
Medicação psicotrópica 3.77 (1.37-10.30)* 0.85 (0.18-3.97) 3.22 (1.11-9.35)* 0.70 (0.15-3.38) 7.23 (3.15-12.60)*** 3.06 (1.08-8.62)*
Aconselhamento 1.76 (1.28-2.42)*** 1.26 (0.73-2.20) 1.74 (1.23-2.46)** 1.05 (0.61-1.83) 2.34 (1.76-3.10)*** 1.86 (1.26-2.73)**
Admissão psiquiátrica 3.46 (1.34-8.86)* 1.19 (0.20-7.13) 2.08 (0.86-5.00) 1.05 (0.25-4.42) 3.13 (1.44-6.80)*** 1.91 (0.62-5.85)
Condenação criminal 1.64 (0.54-5.04) 0.61 (0.15-2.54) 12.90 (5.30-31.20)*** 10.6 (2.72-41.3)*** 1.28 (0.46-3.57) 0.56 (0.18-1.70)
Período de prisão 3.79 (0.51-15.90) 1.37 (0.29-6.36) 12.40 (4.20-36.20)*** 7.57 (1.01-56.6)* 1.55 (0.30-7.94) 0.24 (0.03-1.70)
Cuidado da autoridade local (antes dos 16 anos) 2.88 (1.35-6.14)** 3.18 (1.14-8.83)* 3.07 (1.33-7.11)** 6.00 (1.77-20.4)* 1.25 (0.58-2.70) 1.45 (0.53-4.01)
Cuidado institucional (antes dos 16 anos) 4.87 (1.59-14.90)** 2.53 (0.53-12.2) 16.20 (6.12-43.10)*** 18.0 (3.87-83.8)*** 2.67 (0.85-8.35) 1.01 (0.24-4.29)

Conclusões

No diagnóstico e tratamento de adultos com TDAH e TEA, os médicos devem ser capazes de superar as dificuldades relacionadas à alta frequência de condições psiquiátricas concomitantes e à sobreposição de sintomas entre os dois transtornos. A co-ocorrência de TDAH em pacientes com TEA parece aumentar significativamente as taxas totais de psicopatologia, enquanto a diferença mais marcante entre os grupos com TDAH e sem TDAH foi encontrada para TUS. Curiosamente, uma proporção significativa de adultos encaminhados para um possível TDAH ou TEA não atende aos critérios para nenhum desses dois transtornos do neurodesenvolvimento e atende aos critérios para outros problemas de saúde mental. A detecção do Transtorno Bipolar parece ser de particular importância, uma vez que quase um quinto dos pacientes sem TEA e sem TDAH sofrem dele. Portanto, para avaliar um possível TDAH e / ou TEA em adultos, é necessária uma avaliação clínica minuciosa por uma equipe clínica experiente em distúrbios do neurodesenvolvimento, capaz de fornecer o diagnóstico e o tratamento corretos, essenciais para a mudança do prognóstico.


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O TOC pode se apresentar com uma ampla variedade de sintomas. Certos grupos de sintomas geralmente ocorrem juntos. Esses grupos às vezes são vistos como dimensões ou clusters que podem refletir um processo subjacente. A ferramenta de avaliação padrão para o TOC, a Yale – Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), tem 13 categorias predefinidas de sintomas. Esses sintomas se encaixam em três a cinco grupos. [11] Uma revisão meta-analítica das estruturas dos sintomas concluiu que uma estrutura de quatro fatores (agrupamento) é a mais confiável. Os grupos observados incluíram um "fator de simetria", um "fator pensamentos proibidos", um "fator de limpeza" e um "fator de acúmulo". O "fator de simetria" correlacionou-se altamente com obsessões relacionadas a ordenação, contagem e simetria, bem como compulsões de repetição. O fator "pensamentos proibidos" correlaciona-se altamente com pensamentos intrusivos e angustiantes de natureza violenta, religiosa ou sexual. O "fator de limpeza" correlacionou-se altamente com obsessões sobre contaminação e compulsões relacionadas à limpeza. O "fator de entesouramento" envolveu apenas obsessões e compulsões relacionadas ao entesouramento e foi identificado como sendo distinto de outros agrupamentos de sintomas. [12]

Embora o TOC tenha sido considerado um transtorno homogêneo de uma perspectiva neuropsicológica, muitos dos déficits neuropsicológicos putativos podem ser o resultado de transtornos comórbidos. Além disso, alguns subtipos foram associados à melhoria no desempenho em certas tarefas, como reconhecimento de padrões (subtipo de lavagem) e memória operacional espacial (subtipo de pensamento obsessivo). Os subgrupos também foram distinguidos por achados de neuroimagem e resposta ao tratamento. Estudos de neuroimagem sobre isso têm sido muito poucos, e os subtipos examinados diferem muito para tirar qualquer conclusão. Por outro lado, a resposta ao tratamento dependente do subtipo foi estudada, e o subtipo de acumulação consistentemente respondeu menos ao tratamento. [13]

Obsessões

Obsessões são pensamentos recorrentes e persistentes, apesar dos esforços para ignorá-los ou confrontá-los. [14] Pessoas com TOC freqüentemente realizam tarefas, ou compulsões, para buscar alívio da ansiedade relacionada à obsessão. Dentro e entre os indivíduos, as obsessões iniciais ou pensamentos intrusivos variam em sua clareza e vivacidade. Uma obsessão relativamente vaga pode envolver uma sensação geral de desordem ou tensão acompanhada pela crença de que a vida não pode prosseguir normalmente enquanto o desequilíbrio permanecer. Uma obsessão mais intensa pode ser uma preocupação com o pensamento ou imagem de um parente próximo ou amigo morrendo [15] [16] ou intrusões relacionadas ao "relacionamento correto". [17] Outras obsessões dizem respeito à possibilidade de que alguém ou algo diferente de si mesmo - como Deus, o diabo ou a doença - prejudique a pessoa ou as pessoas ou coisas com as quais a pessoa se preocupa. Outros indivíduos com TOC podem experimentar a sensação de protrusões invisíveis emanando de seus corpos ou sentir que objetos inanimados têm alma. [18]

Algumas pessoas com TOC experimentam obsessões sexuais que podem envolver pensamentos intrusivos ou imagens de "beijos, toques, carícias, sexo oral, sexo anal, relação sexual, incesto e estupro" com "estranhos, conhecidos, pais, filhos, familiares, amigos, colegas de trabalho , animais e figuras religiosas ", e pode incluir" conteúdo heterossexual ou homossexual "com pessoas de qualquer idade. [19] Tal como acontece com outras imagens ou pensamentos desagradáveis ​​e intrusivos, alguns pensamentos sexuais inquietantes às vezes são normais, mas as pessoas com TOC podem atribuir um significado extraordinário a esses pensamentos. Por exemplo, medos obsessivos em relação à orientação sexual podem parecer para a pessoa com TOC, e mesmo para aqueles ao seu redor, como uma crise de identidade sexual. [20] [21] Além disso, a dúvida que acompanha o TOC leva à incerteza sobre se alguém pode agir de acordo com os pensamentos perturbadores, resultando em autocrítica ou aversão a si mesmo. [19]

A maioria das pessoas com TOC entende que suas noções não correspondem à realidade, entretanto, eles sentem que devem agir como se suas noções estivessem corretas. Por exemplo, um indivíduo que se dedica à acumulação compulsiva pode estar inclinado a tratar a matéria inorgânica como se ela tivesse senciência ou direitos de organismos vivos, embora aceite que tal comportamento é irracional em um nível mais intelectual. Há um debate sobre se o entesouramento deve ser considerado com outros sintomas de TOC. [22]

O TOC às vezes se manifesta sem compulsões evidentes, que podem ser denominadas basicamente de TOC obsessivo. O TOC sem compulsões evidentes poderia, por uma estimativa, caracterizar até 50-60% dos casos de TOC. [23]

Compulsões

Algumas pessoas com TOC realizam rituais compulsivos porque inexplicavelmente sentem que devem fazê-lo, enquanto outras agem compulsivamente para mitigar a ansiedade que decorre de pensamentos obsessivos. A pessoa pode sentir que essas ações, de alguma forma, impedirão a ocorrência de um evento temido ou afastarão o evento de seus pensamentos. Em qualquer caso, o raciocínio da pessoa é tão idiossincrático ou distorcido que resulta em sofrimento significativo para a pessoa ou para aqueles ao seu redor. Esfregar excessivamente a pele, puxar os cabelos, roer as unhas e outros distúrbios comportamentais repetitivos focados no corpo estão todos no espectro obsessivo-compulsivo. [2] Alguns indivíduos com TOC estão cientes de que seus comportamentos não são racionais, mas se sentem compelidos a segui-los para afastar os sentimentos de pânico ou medo. [2] [24]

Algumas compulsões comuns incluem lavar as mãos, limpar, verificar coisas (como fechaduras nas portas), repetir ações (como ligar e desligar interruptores), pedir itens de uma certa maneira e pedir garantias. [25] As compulsões são diferentes dos tiques (como tocar, bater, esfregar ou piscar) [26] e movimentos estereotipados (como bater a cabeça, balançar o corpo ou morder), que geralmente não são tão complexos e não são precipitados por obsessões. [2] Às vezes pode ser difícil dizer a diferença entre compulsões e tiques complexos. [2] Cerca de 10% a 40% dos indivíduos com TOC também apresentam tique nervoso ao longo da vida. [27]

As pessoas confiam nas compulsões como uma fuga de seus pensamentos obsessivos, entretanto, elas estão cientes de que o alívio é apenas temporário e que os pensamentos intrusivos logo retornarão. Algumas pessoas usam compulsões para evitar situações que podem desencadear suas obsessões. Embora algumas pessoas realizem ações repetidamente, elas não necessariamente as realizam compulsivamente. Por exemplo, rotinas na hora de dormir, aprender uma nova habilidade e práticas religiosas não são compulsões. Se os comportamentos são compulsões ou mero hábito, depende do contexto em que os comportamentos são realizados. Por exemplo, organizar e solicitar livros durante oito horas por dia seria esperado de alguém que trabalha em uma biblioteca, mas pareceria anormal em outras situações. Em outras palavras, os hábitos tendem a trazer eficiência à vida, enquanto as compulsões tendem a perturbá-la. [28]

Além de sentir a ansiedade e o medo que geralmente acompanham o TOC, os sofredores podem passar horas realizando essas compulsões todos os dias. Nessas situações, pode ser difícil para a pessoa cumprir seus papéis profissionais, familiares ou sociais. Em alguns casos, esses comportamentos também podem causar sintomas físicos adversos. Por exemplo, pessoas que lavam as mãos obsessivamente com sabonete antibacteriano e água quente podem deixar a pele vermelha e ferida de dermatite. [29]

Pessoas com TOC podem usar racionalizações para explicar seu comportamento; no entanto, essas racionalizações não se aplicam ao comportamento geral, mas a cada instância individualmente. Por exemplo, uma pessoa que verifica compulsivamente a porta da frente pode argumentar que o tempo gasto e o estresse causado por mais um cheque é muito menor do que o tempo e o estresse associados ao roubo e, portanto, verificar é a melhor opção. Na prática, após essa verificação, a pessoa ainda não tem certeza e julga melhor fazer mais uma verificação, e esse raciocínio pode continuar pelo tempo que for necessário.

Na terapia cognitivo-comportamental, os pacientes com TOC são solicitados a superar pensamentos intrusivos, não se entregando a nenhuma compulsão. Eles aprendem que os rituais mantêm o TOC forte, ao passo que não realizá-los faz com que o TOC fique mais fraco. [30] Para comportamentos repetitivos focados no corpo (BFRB), como tricotilomania, cutucar a pele e onicofagia (roer as unhas), intervenções comportamentais, como treinamento de reversão de hábitos [31] e desacoplamento [32] são recomendadas para o tratamento de comportamentos compulsivos.

Discernimento

O DSM-V contém três especificadores para o nível de percepção no TOC. O insight bom ou justo é caracterizado pelo reconhecimento de que as crenças obsessivo-compulsivas são ou não verdadeiras. O insight pobre é caracterizado pela crença de que as crenças obsessivo-compulsivas são provavelmente verdadeiras. A ausência de percepção torna as crenças obsessivo-compulsivas pensamentos delirantes e ocorre em cerca de 4% das pessoas com TOC. [33]

Ideias supervalorizadas

Algumas pessoas com TOC apresentam o que é conhecido como ideias supervalorizadas. Nesses casos, a pessoa com TOC ficará realmente incerta se os medos que os levam a realizar suas compulsões são irracionais. Após alguma discussão, é possível convencer o indivíduo de que seus medos podem ser infundados. Pode ser mais difícil praticar a terapia com ERP nessas pessoas porque elas podem não estar dispostas a cooperar, pelo menos inicialmente. Existem casos graves em que a pessoa tem uma crença inabalável no contexto do TOC que é difícil diferenciar dos transtornos psicóticos. [34]

Performance cognitiva

Embora se acreditasse que o TOC estava associado a uma inteligência acima da média, esse não parece ser necessariamente o caso. [35] Uma revisão de 2013 relatou que pessoas com TOC podem, às vezes, ter déficits cognitivos leves, mas abrangentes, mais significativamente aqueles que afetam a memória espacial e em menor grau com a memória verbal, fluência, função executiva e velocidade de processamento, enquanto a atenção auditiva não era significativamente afetados. [36] Pessoas com TOC mostram prejuízo na formulação de uma estratégia organizacional para codificação de informações, mudança de set e inibição motora e cognitiva. [37]

Subtipos específicos de dimensões de sintomas no TOC foram associados a déficits cognitivos específicos. [38] Por exemplo, os resultados de uma meta-análise comparando a lavagem e a verificação dos sintomas relataram que os lavadores superaram os verificadores em oito entre dez testes cognitivos. [39] A dimensão do sintoma de contaminação e limpeza pode estar associada a pontuações mais altas em testes de inibição e memória verbal. [40]

Crianças

Aproximadamente 1–2% das crianças são afetadas pelo TOC. [41] Os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo tendem a se desenvolver com mais frequência em crianças de 10 a 14 anos de idade, com os homens exibindo os sintomas mais cedo e em um nível mais grave do que as mulheres. [42] Em crianças, os sintomas podem ser agrupados em pelo menos quatro tipos. [11]

Condições associadas

Pessoas com TOC podem ser diagnosticadas com outras condições, bem como, ou em vez de, TOC, como transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, [43] transtorno de ansiedade generalizada, anorexia nervosa, transtorno de ansiedade social, bulimia nervosa , Síndrome de Tourette, obsessão por transformação, transtorno do espectro do autismo, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, dermatilomania (cutucar compulsivamente), transtorno dismórfico corporal e tricotilomania (puxar os cabelos). Mais de 50% das pessoas com TOC apresentam tendências suicidas e 15% já tentaram o suicídio. [7] Depressão, ansiedade e tentativas anteriores de suicídio aumentam o risco de futuras tentativas de suicídio. [44]

Indivíduos com TOC também foram afetados pela síndrome da fase do sono retardado em uma taxa substancialmente maior do que o público em geral. [45] Além disso, os sintomas graves de TOC estão consistentemente associados a uma maior perturbação do sono. A redução do tempo total de sono e da eficiência do sono foram observadas em pessoas com TOC, com atraso no início e fim do sono e uma prevalência aumentada de distúrbio da fase do sono atrasado. [46]

Algumas pesquisas demonstraram uma ligação entre o vício em drogas e o TOC. Por exemplo, há um risco maior de dependência de drogas entre aqueles com qualquer transtorno de ansiedade (possivelmente como uma forma de lidar com os níveis elevados de ansiedade), mas a dependência de drogas entre pessoas com TOC pode servir como um tipo de comportamento compulsivo e não apenas como um mecanismo de enfrentamento. A depressão também é extremamente prevalente entre as pessoas com TOC. Uma explicação para a alta taxa de depressão entre as populações de TOC foi postulada por Mineka, Watson e Clark (1998), que explicaram que as pessoas com TOC (ou qualquer outro transtorno de ansiedade) podem se sentir deprimidas por causa de um tipo de sentimento "fora de controle". [47]

Alguém que exibe sinais de TOC não necessariamente tem TOC. Comportamentos que se apresentam como (ou parecem ser) obsessivos ou compulsivos também podem ser encontrados em uma série de outras condições, incluindo obsessivo-compulsivo personalidade transtorno (OCPD), transtorno do espectro do autismo ou transtornos nos quais a perseveração é uma característica possível (TDAH, PTSD, transtornos corporais ou problemas de hábitos), [48] ou subclinicamente.

Alguns com TOC apresentam características tipicamente associadas à síndrome de Tourette, como compulsões que parecem se assemelhar a tiques motores. Isso foi denominado "TOC relacionado a tiques" ou "TOC tourético". [49] [50]

O TOC freqüentemente ocorre comorbidade tanto com o transtorno bipolar quanto com o transtorno depressivo maior. Entre 60 e 80% das pessoas com TOC experimentam um episódio depressivo grave ao longo da vida. As taxas de comorbidade foram relatadas entre 19 e 90% devido a diferenças metodológicas. Entre 9–35% das pessoas com transtorno bipolar também têm TOC, em comparação com 1–2% na população em geral. Cerca de 50% das pessoas com TOC apresentam traços ciclotímicos ou episódios hipomaníacos. O TOC também está associado a transtornos de ansiedade. A comorbidade vitalícia para TOC foi relatada em 22% para fobia específica, 18% para transtorno de ansiedade social, 12% para transtorno de pânico e 30% para transtorno de ansiedade generalizada. A taxa de comorbidade para TOC e TDAH foi relatada como sendo de 51%. [51]

A causa é desconhecida. [1] Acredita-se que os fatores ambientais e genéticos desempenham um papel. Os fatores de risco incluem história de abuso infantil ou outro evento indutor de estresse. [2]

TOC induzido por drogas

Muitos tipos diferentes de medicamentos podem criar / induzir TOC puro em pacientes sem sintomas anteriores. Um novo capítulo sobre o TOC no DSM-5 (2013) agora inclui especificamente o TOC induzido por drogas.

Foi comprovado que antipsicóticos atípicos (antipsicóticos de segunda geração), como a olanzapina (Zyprexa), induzem de novo TOC em pacientes. [52] [53] [54] [55]

Genética

Parece haver alguns componentes genéticos com gêmeos idênticos afetados com mais frequência do que gêmeos não idênticos. [2] Além disso, os indivíduos com TOC são mais propensos a ter familiares de primeiro grau exibindo os mesmos distúrbios do que os controles compatíveis. Nos casos em que o TOC se desenvolve durante a infância, há um vínculo familiar muito mais forte no transtorno do que nos casos em que o TOC se desenvolve mais tarde na idade adulta. Em geral, os fatores genéticos são responsáveis ​​por 45-65% da variabilidade dos sintomas de TOC em crianças diagnosticadas com o transtorno. [56] Um estudo de 2007 encontrou evidências que sustentam a possibilidade de um risco hereditário de TOC. [57]

Uma mutação foi encontrada no gene transportador de serotonina humana hSERT em famílias não relacionadas com TOC. [58]

Uma revisão sistemática constatou que, embora nenhum dos alelos estivesse associado ao TOC em geral, em caucasianos o alelo L estava associado ao TOC. [59] Outra metanálise observou um risco aumentado em pessoas com o alelo S homozigoto, mas descobriu que o genótipo LS está inversamente associado ao TOC. [60]

Um estudo de associação de todo o genoma descobriu que o TOC está ligado a SNPs perto de BTBD3 e dois SNPs em DLGAP1 em uma análise baseada em trio, mas nenhum SNP alcançou significância quando analisado com dados de caso-controle. [61]

Uma meta-análise encontrou uma associação pequena, mas significativa entre um polimorfismo em SLC1A1 e TOC. [62]

A relação entre TOC e COMT tem sido inconsistente, com uma meta-análise relatando uma associação significativa, embora apenas em homens, [63] e outra meta-análise relatando nenhuma associação. [64]

Foi postulado por psicólogos evolucionistas que versões moderadas de comportamento compulsivo podem ter tido vantagens evolutivas. Os exemplos seriam a verificação constante moderada da higiene, da lareira ou do ambiente em busca de inimigos. Da mesma forma, o entesouramento pode ter tido vantagens evolutivas. Nessa visão, o TOC pode ser a "cauda" estatística extrema de tais comportamentos, possivelmente o resultado de um grande número de genes predisponentes. [65]

Autoimune

Uma hipótese controversa [66] é que alguns casos de início rápido de TOC em crianças e adolescentes podem ser causados ​​por uma síndrome relacionada a infecções estreptocócicas do Grupo A conhecidas como distúrbios neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos associados a infecções estreptocócicas (PANDAS). [66] Supõe-se que o TOC e os transtornos de tiques surjam em um subgrupo de crianças como resultado de um processo autoimune pós-estreptocócico. [67] [68] [69] A hipótese PANDAS não é confirmada e não é suportada por dados, e duas novas categorias foram propostas: PANS (síndrome neuropsiquiátrica pediátrica de início agudo) e CANS (síndrome neuropsiquiátrica aguda na infância). [68] [69] As hipóteses CANS / PANS incluem diferentes mecanismos possíveis subjacentes às condições neuropsiquiátricas de início agudo, mas não excluem infecções por GABHS como uma causa em um subconjunto de indivíduos. [68] [69] PANDAS, PANS e CANS são o foco da pesquisa clínica e laboratorial, mas ainda não foram comprovados. [67] [68] [69] É debatido se PANDAS é uma entidade distinta que difere de outros casos de transtornos de tiques ou TOC. [70] [71] [72] [73]

Uma revisão dos estudos que examinam os anticorpos anti-gânglios da base no TOC encontrou um risco aumentado de ter anticorpos anti-gânglios da base em pessoas com TOC em comparação com a população em geral. [74]

Neuroimagem

A neuroimagem funcional durante a provocação dos sintomas observou atividade anormal no córtex orbitofrontal, córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, córtex pré-motor direito, giro temporal superior esquerdo, globo pálido externo, hipocampo e uncus direito. Focos mais fracos de atividade anormal foram encontrados no caudado esquerdo, córtex cingulado posterior e lóbulo parietal superior. [75] No entanto, uma metanálise mais antiga de neuroimagem funcional no TOC relatou que o único achado de neuroimagem funcional consistente foi o aumento da atividade no giro orbital e na cabeça do núcleo caudado, enquanto as anormalidades de ativação de ACC eram muito inconsistentes. [76] Uma meta-análise comparando tarefas afetivas e não-efetivas observou diferenças com controles em regiões implicadas em saliência, hábito, comportamento direcionado a objetivos, pensamento autorreferencial e controle cognitivo. Para tarefas não efetivas, hiperatividade foi observada na ínsula, ACC e cabeça do caudado / putâmen, enquanto hipoatividade foi observada no córtex pré-frontal medial (CPFm) e caudado posterior. Observou-se que as tarefas afetivas estão relacionadas ao aumento da ativação no pré-cuneiforme e córtex cingulado posterior (PCC), enquanto a diminuição da ativação foi encontrada no pálido, tálamo anterior ventral e caudado posterior. [77] O envolvimento da alça corticoestriato-tálamo-cortical no TOC, bem como as altas taxas de comorbidade entre o TOC e o TDAH, levaram alguns a estabelecer uma ligação em seu mecanismo. As semelhanças observadas incluem disfunção do córtex cingulado anterior e córtex pré-frontal, bem como déficits compartilhados nas funções executivas. [78] O envolvimento do córtex orbitofrontal e do córtex pré-frontal dorsolateral no TOC é compartilhado com o transtorno bipolar e pode explicar o alto grau de comorbidade. [79] Volumes reduzidos do córtex pré-frontal dorsolateral relacionados à função executiva também foram observados no TOC. [80]

Pessoas com TOC evidenciam volumes aumentados de substância cinzenta nos núcleos lenticulares bilaterais, estendendo-se aos núcleos caudados, com volumes reduzidos de substância cinzenta nos giros dorsal medial frontal / cingulado anterior bilateral. [81] [79] Esses achados contrastam com aqueles em pessoas com outros transtornos de ansiedade, que evidenciam volumes de substância cinzenta diminuídos (em vez de aumentados) em núcleos lenticulares / caudados bilaterais, bem como volumes de substância cinzenta reduzidos em dorsal medial frontal / anterior bilateral giros cingulados. [79] O aumento do volume da substância branca e a diminuição da anisotropia fracionária nos tratos da linha média anterior foram observados no TOC, possivelmente indicando aumento dos cruzamentos de fibras. [82]

Modelos cognitivos

Geralmente duas categorias de modelos para o TOC foram postuladas, a primeira envolvendo déficits nas funções executivas e a segunda envolvendo déficits no controle modulatório. A primeira categoria de disfunção executiva é baseada nas anormalidades estruturais e funcionais observadas no dlPFC, estriado e tálamo. A segunda categoria envolvendo controle modulatório disfuncional depende principalmente das diferenças funcionais e estruturais observadas no ACC, mPFC e OFC. [83] [84]

Um modelo proposto sugere que a disfunção na OFC leva à avaliação inadequada de comportamentos e diminuição do controle comportamental, enquanto as alterações observadas nas ativações da amígdala levam a medos exagerados e representações de estímulos negativos. [85]

Devido à heterogeneidade dos sintomas do TOC, estudos diferenciando vários sintomas foram realizados. As anormalidades de neuroimagem específicas do sintoma incluem a hiperatividade do caudado e ACC em rituais de verificação, enquanto encontra aumento da atividade das regiões corticais e cerebelares em sintomas relacionados à contaminação. Neuroimagem diferenciando o conteúdo de pensamentos intrusivos encontrou diferenças entre pensamentos agressivos em oposição a tabu, encontrando conectividade aumentada da amígdala, estriado ventral e córtex pré-frontal ventromedial em sintomas agressivos enquanto observava conectividade aumentada entre o estriado ventral e a ínsula em pensamentos intrusivos sexuais / religiosos. [86]

Outro modelo propõe que a desregulação afetiva vincula a confiança excessiva na seleção de ação baseada no hábito [87] com compulsões. Isso é corroborado pela observação de que aqueles com TOC demonstram ativação diminuída do estriado ventral ao antecipar a recompensa monetária, bem como conectividade funcional aumentada entre o VS e o OFC. Além disso, aqueles com TOC demonstram desempenho reduzido em tarefas Pavlovianas de extinção de medo, hiper-responsividade na amígdala a estímulos de medo e hiporresponsividade na amígdala quando exposto a estímulos valiosos positivamente.A estimulação do nucleus accumbens também foi observada para efetivamente aliviar as obsessões e compulsões, apoiando o papel da desregulação afetiva na geração de ambas. [85]

Neurobiológico

A partir da observação da eficácia dos antidepressivos no TOC, uma hipótese da serotonina para o TOC foi formulada. Estudos de marcadores periféricos de serotonina, bem como desafios com compostos proserotonérgicos, produziram resultados inconsistentes, incluindo evidências que apontam para a hiperatividade basal dos sistemas serotonérgicos. [88] Os estudos de ligação do receptor e do transportador de serotonina produziram resultados conflitantes, incluindo receptores de serotonina 5-HT2A maiores e menores e potenciais de ligação do transportador de serotonina que foram normalizados pelo tratamento com SSRIs. Apesar das inconsistências nos tipos de anormalidades encontradas, as evidências apontam para disfunção dos sistemas serotoninérgicos no TOC. [89] A hiperatividade do córtex orbitofrontal é atenuada em pessoas que responderam com sucesso à medicação ISRS, um resultado que se acredita ser causado pelo aumento da estimulação dos receptores de serotonina 5-HT2A e 5-HT2C. [90]

Uma relação complexa entre a dopamina e o TOC foi observada. Embora os antipsicóticos, que agem antagonizando os receptores de dopamina, possam melhorar alguns casos de TOC, freqüentemente exacerbam outros. Os antipsicóticos, nas doses baixas usadas para tratar o TOC, podem, na verdade, aumentar a liberação de dopamina no córtex pré-frontal, por meio da inibição dos autorreceptores. Para complicar ainda mais as coisas, está a eficácia das anfetaminas, a diminuição da atividade do transportador de dopamina observada no TOC, [91] e os baixos níveis de ligação de D2 no estriado. [92] Além disso, o aumento da liberação de dopamina no nucleus accumbens após a estimulação cerebral profunda se correlaciona com a melhora dos sintomas, apontando para a redução da liberação de dopamina no corpo estriado, desempenhando um papel na geração dos sintomas. [93]

Anormalidades na neurotransmissão glutamatérgica têm implicado no TOC. Achados como aumento do glutamato cerebroespinhal, anormalidades menos consistentes observadas em estudos de neuroimagem e a eficácia de alguns medicamentos glutamatérgicos, como o riluzol inibidor de glutamato, implicaram o glutamato no TOC. [92] O TOC foi associado ao ácido N-acetilaspártico reduzido no mPFC, que se pensa refletir a densidade ou funcionalidade dos neurônios, embora a interpretação exata não tenha sido estabelecida. [94]

O diagnóstico formal pode ser realizado por um psicólogo, psiquiatra, assistente social clínico ou outro profissional de saúde mental licenciado. Para ser diagnosticado com TOC, uma pessoa deve ter obsessões, compulsões ou ambas, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). A Referência Rápida para a edição de 2000 do DSM afirma que vários recursos caracterizam obsessões e compulsões clinicamente significativas, e que tais obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentados como intrusivos e que causam ansiedade ou angústia acentuada. Esses pensamentos, impulsos ou imagens são de um grau ou tipo que está fora da faixa normal de preocupações sobre problemas convencionais. [95] Uma pessoa pode tentar ignorar ou suprimir tais obsessões, ou neutralizá-las com algum outro pensamento ou ação, e tenderá a reconhecer as obsessões como idiossincráticas ou irracionais.

As compulsões tornam-se clinicamente significativas quando a pessoa se sente impelida a realizá-las em resposta a uma obsessão, ou de acordo com regras que devem ser aplicadas com rigidez, e quando a pessoa, conseqüentemente, sente ou causa sofrimento significativo. Portanto, embora muitas pessoas que não sofrem de TOC possam realizar ações frequentemente associadas ao TOC (como pedir itens em uma despensa pela altura), a distinção com TOC clinicamente significativo está no fato de que a pessoa que sofre de TOC deve execute essas ações para evitar sofrimento psicológico significativo. Esses comportamentos ou atos mentais têm como objetivo prevenir ou reduzir o sofrimento ou prevenir algum evento ou situação temida, entretanto, essas atividades não estão lógica ou praticamente conectadas ao problema, ou são excessivas. Além disso, em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo deve perceber que suas obsessões ou compulsões são irracionais ou excessivas.

Além disso, as obsessões ou compulsões devem ser demoradas (ocupar mais de uma hora por dia) ou causar prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou escolar. [95] É útil quantificar a gravidade dos sintomas e o comprometimento antes e durante o tratamento para o TOC. Além da estimativa da pessoa sobre o tempo gasto a cada dia abrigando pensamentos ou comportamentos obsessivo-compulsivos, ferramentas concretas podem ser usadas para avaliar a condição da pessoa. Isso pode ser feito com escalas de avaliação, como a Escala Obsessiva Compulsiva de Yale-Brown (avaliação de especialista Y-BOCS) [96] ou o inventário obsessivo-compulsivo (autoavaliação OCI-R). [97] Com medidas como essas, a consulta psiquiátrica pode ser determinada de forma mais apropriada porque foi padronizada. [7]

O TOC às vezes é colocado em um grupo de distúrbios denominado espectro obsessivo-compulsivo. [98]

Diagnóstico diferencial

O TOC é frequentemente confundido com a condição separada de transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva (OCPD). O TOC é egodistônico, o que significa que o transtorno é incompatível com o autoconceito do sofredor. [99] [100] Como os transtornos egodistônicos vão contra o autoconceito da pessoa, eles tendem a causar muito sofrimento. OCPD, por outro lado, é egossintônico - marcado pela aceitação da pessoa de que as características e comportamentos exibidos como resultado são compatíveis com sua autoimagem, ou são de outra forma apropriados, corretos ou razoáveis.

Como resultado, as pessoas com TOC geralmente estão cientes de que seu comportamento não é racional e estão infelizes com suas obsessões, mas, mesmo assim, se sentem compelidas por elas. [101] Em contraste, as pessoas com OCPD não estão cientes de nada de anormal; elas explicarão prontamente por que suas ações são racionais. Geralmente é impossível convencê-los do contrário, e eles tendem a obter prazer com suas obsessões ou compulsões. [101]

Uma forma de psicoterapia chamada "terapia cognitivo-comportamental" (TCC) e medicamentos psicotrópicos são tratamentos de primeira linha para o TOC. [1] [102] Outras formas de psicoterapia, como psicodinâmica e psicanálise podem ajudar no manejo de alguns aspectos do transtorno, mas em 2007 a American Psychiatric Association (APA) observou uma falta de estudos controlados mostrando sua eficácia "em lidar com o principais sintomas do TOC ". [103]

Terapia

A técnica específica utilizada na TCC é chamada de prevenção de exposição e resposta (PRE), que envolve ensinar a pessoa a entrar deliberadamente em contato com as situações que desencadeiam os pensamentos e medos obsessivos ("exposição") sem realizar os atos compulsivos usuais associados a a obsessão ("prevenção de resposta"), aprendendo assim gradualmente a tolerar o desconforto e a ansiedade associados à não realização do comportamento ritualístico. No início, por exemplo, alguém pode tocar em algo apenas levemente "contaminado" (como um tecido que foi tocado por outro tecido que foi tocado pela ponta de um palito de dente que tocou um livro que veio de um "contaminado" local, como uma escola). Essa é a "exposição". A "prevenção ritual" não é lavar. Outro exemplo pode ser sair de casa e verificar a fechadura apenas uma vez (exposição) sem voltar e verificar novamente (prevenção ritual). A pessoa rapidamente se habitua à situação geradora de ansiedade e descobre que seu nível de ansiedade cai consideravelmente; ela pode então progredir para tocar em algo mais "contaminado" ou não verificar a fechadura - novamente, sem realizar o comportamento ritual de lavagem ou verificação. [104]

O ERP tem uma forte base de evidências e é considerado o tratamento mais eficaz para o TOC. [104] No entanto, esta afirmação foi posta em dúvida por alguns pesquisadores em 2000, que criticaram a qualidade de muitos estudos. [105] Uma revisão de 2018 descobriu que o treinamento metacognitivo de autoajuda melhorou os sintomas de TOC. [106] Uma revisão da Cochrane de 2007 também descobriu que as intervenções psicológicas derivadas de modelos de TCC foram mais eficazes do que o tratamento usual, consistindo em nenhum tratamento, lista de espera ou intervenções não relacionadas à TCC. [107] Para comportamentos repetitivos focados no corpo (BFRB), as intervenções comportamentais são recomendadas por revisões, como treinamento de reversão de hábitos [31] e desacoplamento. [32]

É geralmente aceito que a psicoterapia em combinação com medicação psiquiátrica é mais eficaz do que qualquer uma das opções sozinhas. [108]

Medicamento

Os medicamentos usados ​​com mais frequência são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). [4] A clomipramina, um medicamento pertencente à classe dos antidepressivos tricíclicos, parece funcionar tão bem quanto os SSRIs, mas tem uma taxa maior de efeitos colaterais. [4]

Os ISRSs são um tratamento de segunda linha para o transtorno obsessivo-compulsivo adulto com comprometimento funcional leve e como tratamento de primeira linha para aqueles com comprometimento moderado ou grave. Em crianças, os ISRSs podem ser considerados como terapia de segunda linha naqueles com comprometimento moderado a grave, com monitoramento de perto para efeitos adversos psiquiátricos. [102] Os SSRIs são eficazes no tratamento do TOC. Pessoas tratadas com SSRIs têm cerca de duas vezes mais probabilidade de responder ao tratamento do que aquelas tratadas com placebo. [109] [110] A eficácia foi demonstrada em ensaios de tratamento de curto prazo (6–24 semanas) e em ensaios de descontinuação com duração de 28–52 semanas. [111] [112] [113]

Em 2006, as diretrizes do Instituto Nacional de Excelência Clínica e de Saúde (NICE) recomendaram antipsicóticos para o TOC que não melhora com o tratamento com ISRS. [5] Para o TOC, há evidências provisórias para a risperidona e evidências insuficientes para a olanzapina. A quetiapina não é melhor do que o placebo em relação aos desfechos primários, mas pequenos efeitos foram encontrados em termos de pontuação YBOCS. A eficácia da quetiapina e da olanzapina é limitada por um número insuficiente de estudos. [114] Um artigo de revisão de 2014 encontrou dois estudos que indicaram que o aripiprazol foi "eficaz no curto prazo" e descobriu que "[t] aqui foi um pequeno tamanho do efeito para a risperidona ou antipsicóticos em geral no curto prazo "no entanto, os autores do estudo não encontraram" nenhuma evidência da eficácia da quetiapina ou da olanzapina em comparação com o placebo ". [5] Embora a quetiapina possa ser útil quando usada junto com um SSRI no TOC resistente ao tratamento, esses medicamentos são frequentemente mal tolerados e têm efeitos colaterais metabólicos que limitam seu uso. Nenhum dos antipsicóticos atípicos parece ser útil quando usado sozinho. [9] Outra revisão relatou que nenhuma evidência suporta o uso de antipsicóticos de primeira geração no TOC. [115]

Uma diretriz da APA sugeriu que a dextroanfetamina pode ser considerada isoladamente depois que tratamentos mais bem fundamentados forem tentados. [116]

Procedimentos

A eletroconvulsoterapia (ECT) demonstrou ser eficaz em alguns casos graves e refratários. [117]

A cirurgia pode ser usada como último recurso em pessoas que não melhoram com outros tratamentos. Neste procedimento, uma lesão cirúrgica é feita em uma área do cérebro (o córtex cingulado). Em um estudo, 30% dos participantes se beneficiaram significativamente com esse procedimento. [118] A estimulação cerebral profunda e a estimulação do nervo vago são opções cirúrgicas possíveis que não requerem destruição do tecido cerebral. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration aprovou a estimulação cerebral profunda para o tratamento do TOC sob uma isenção de dispositivo humanitário que exige que o procedimento seja realizado apenas em um hospital com qualificações especiais para fazê-lo. [119]

Nos Estados Unidos, a psicocirurgia para o TOC é um tratamento de último recurso e não será realizada até que a pessoa tenha falhado várias tentativas de medicação (na dosagem completa) com aumento e muitos meses de terapia cognitivo-comportamental intensiva com exposição e ritual / prevenção de resposta. [120] Da mesma forma, no Reino Unido, a psicocirurgia não pode ser realizada a menos que um curso de tratamento de um terapeuta cognitivo-comportamental devidamente qualificado tenha sido realizado.

Crianças

O tratamento terapêutico pode ser eficaz na redução de comportamentos rituais de TOC em crianças e adolescentes. [121] Semelhante ao tratamento de adultos com TOC, a TCC se destaca como uma primeira linha eficaz e validada de tratamento do TOC em crianças. [122] O envolvimento da família, na forma de observações e relatórios comportamentais, é um componente chave para o sucesso de tais tratamentos. [123] As intervenções dos pais também fornecem reforço positivo para uma criança que exibe comportamentos apropriados como alternativas às respostas compulsivas. Em uma recente meta-análise de tratamento baseado em evidências de TOC em crianças, a TCC individual focada na família foi rotulada como "provavelmente eficaz", estabelecendo-se como um dos principais tratamentos psicossociais para jovens com TOC. [122] Depois de um ou dois anos de terapia, em que a criança aprende a natureza de sua obsessão e adquire estratégias para enfrentá-la, ela pode adquirir um círculo maior de amigos, exibir menos timidez e se tornar menos autocrítica. [124]

Embora as causas do TOC em faixas etárias mais jovens variem de anormalidades cerebrais a preocupações psicológicas, o estresse da vida, como bullying e mortes familiares traumáticas, também pode contribuir para os casos de TOC na infância, e reconhecer esses estressores pode desempenhar um papel no tratamento do transtorno. [125]

O transtorno obsessivo-compulsivo afeta cerca de 2,3% das pessoas em algum momento de suas vidas, [6] com uma taxa anual de cerca de 1,2%. O TOC ocorre em todo o mundo. [2] É incomum que os sintomas comecem após os 35 anos e metade das pessoas desenvolvem problemas antes dos 20 anos. [1] [2] Homens e mulheres são afetados da mesma forma. [1]

A qualidade de vida é reduzida em todos os domínios do TOC. Embora o tratamento psicológico ou farmacológico possa levar a uma redução dos sintomas de TOC e a um aumento na qualidade de vida relatada, os sintomas podem persistir em níveis moderados, mesmo após cursos de tratamento adequados, e períodos completamente livres de sintomas são incomuns. [126] [127] No TOC pediátrico, cerca de 40% ainda apresentam o transtorno na idade adulta e cerca de 40% se qualificam para remissão. [128]

No século 7 DC, John Climacus registra um exemplo de um jovem monge atormentado por constantes e avassaladoras "tentações de blasfêmia", consultando um monge mais velho, [129]: 212 que lhe disse: "Meu filho, tomo sobre mim todos os pecados que essas tentações o levaram, ou podem levá-lo, a cometer. Tudo que eu exijo de você é que, no futuro, você não dê atenção a eles de qualquer forma. " [129]: 212 A nuvem do desconhecido, um texto místico cristão do final do século 14, recomenda lidar com obsessões recorrentes, primeiro tentando ignorá-las, [129]: 213 e, se isso falhar, "encolher-se sob eles como um pobre coitado e um covarde vencido na batalha, e considere uma perda de tempo você se esforçar mais contra eles ", [129]: 213 uma técnica agora conhecida como" inundação emocional ". [129]: 213

Do século 14 ao 16 na Europa, acreditava-se que as pessoas que tinham pensamentos blasfemos, sexuais ou outros obsessivos eram possuídas pelo diabo. [99] [129]: 213 Com base nesse raciocínio, o tratamento envolvia banir o "mal" da pessoa "possuída" por meio do exorcismo. [130] [131] A grande maioria das pessoas que pensavam estar possuídas pelo diabo não sofria de alucinações ou outros "sintomas espetaculares", [129]: 213, mas "queixava-se de ansiedade, medos religiosos e pensamentos malignos. " [129]: 213 Em 1584, uma mulher de Kent, Inglaterra, chamada Sra. Davie, descrita por um juiz de paz como "uma boa esposa", [129]: 213 quase foi queimada na fogueira após confessar que experimentou impulsos constantes e indesejados de assassinar sua família. [129]: 213

O termo inglês obsessivo-compulsivo surgiu como uma tradução do alemão Zwangsvorstellung ('obsessão') utilizada nas primeiras concepções de TOC por Carl Westphal. A descrição de Westphal influenciou Pierre Janet, que documentou ainda mais as características do TOC. [33] No início dos anos 1910, Sigmund Freud atribuiu o comportamento obsessivo-compulsivo a conflitos inconscientes que se manifestam como sintomas. [130] Freud descreve a história clínica de um caso típico de "fobia de toque" como começando na primeira infância, quando a pessoa tem um forte desejo de tocar em um item. Em resposta, a pessoa desenvolve uma "proibição externa" contra esse tipo de toque. No entanto, essa "proibição não consegue abolir" o desejo de tocar, tudo o que pode fazer é reprimir o desejo e "forçá-lo ao inconsciente". [132] A psicanálise freudiana permaneceu o tratamento dominante para o TOC até meados da década de 1980, [129]: 210-211 embora os tratamentos medicinais e terapêuticos fossem conhecidos e disponíveis, [129]: 210 porque era amplamente considerado que esses tratamentos seriam prejudicial à eficácia da psicoterapia. [129]: 210 Em meados da década de 1980, essa abordagem mudou [129]: 210 e os médicos começaram a tratar o TOC principalmente com medicamentos e terapia prática, em vez de por meio da psicanálise. [129]: 210

Casos notáveis

John Bunyan (1628-1688), autor de O progresso do peregrino, apresentava sintomas de TOC (ainda sem nome). [129]: 53–54 Durante o período mais severo de sua condição, ele murmurava a mesma frase repetidamente para si mesmo enquanto balançava para frente e para trás. [129]: 53-54 Ele mais tarde descreveu suas obsessões em sua autobiografia Graça abundante para o chefe dos pecadores, [129]: 53–54 afirmando: "Essas coisas podem parecer ridículas para os outros, mesmo tão ridículas como eram em si mesmas, mas para mim eram as cogitações mais atormentadoras." [129]: 54 Ele escreveu dois panfletos aconselhando aqueles que sofrem de ansiedades semelhantes. [129]: 217–218 Em um deles, ele adverte contra ceder às compulsões: [129]: 217–218 "Tome cuidado para colocar o seu problema de espírito da maneira errada: prometendo reformar-se e liderar um novo vida, pelos seus desempenhos ou funções ". [129]: 218

O poeta, ensaísta e lexicógrafo britânico Samuel Johnson (1709-1784) também sofria de TOC. [129]: 54–55 Ele tinha rituais elaborados para cruzar as soleiras das portas e subia e descia escadas repetidamente contando os degraus. [133] [129]: 55 Ele tocava em cada poste na rua ao passar, [129]: 55 apenas pisava no meio das pedras do pavimento, [129]: 55 e repetidamente realizava tarefas como se não tivessem sido feito corretamente na primeira vez. [129]: 55

O aviador e cineasta americano Howard Hughes é conhecido por ter TOC.[134] Amigos de Hughes também mencionaram sua obsessão com pequenas falhas nas roupas. [135] Isso foi transmitido em O aviador (2004), uma biografia cinematográfica de Hughes. [136]

Arte, entretenimento e mídia

Filmes e programas de televisão podem retratar representações idealizadas ou incompletas de transtornos como o TOC. Descrições literárias e na tela compassivas e precisas podem ajudar a neutralizar o estigma potencial [137] associado a um diagnóstico de TOC e levar a uma maior conscientização, compreensão e simpatia por tais distúrbios. [138]

  • No filme O melhor que pode ser (1997), o ator Jack Nicholson retrata um homem com TOC [139] que realiza comportamentos ritualísticos que perturbam sua vida. [139]
  • O filme Matchstick Masculino (2003), dirigido por Ridley Scott, retrata um vigarista chamado Roy (Nicolas Cage) com TOC que abre e fecha portas três vezes enquanto conta em voz alta antes de passar por elas. [140]
  • Na série de televisão Monge (2002-2009), o personagem titular Adrian Monk teme tanto o contato humano quanto a sujeira. [141] [142]
  • No Tartarugas descendo (2017), um romance para jovens adultos do autor John Green, o personagem principal adolescente Aza Holmes luta contra o TOC que se manifesta como um medo do microbioma humano. Ao longo da história, Aza repetidamente abre um calo não curado em seu dedo para drenar o que ela acredita ser patógenos. O romance é baseado nas próprias experiências de Green com TOC. Ele explicou que Tartarugas descendo pretende mostrar como "a maioria das pessoas com doenças mentais crônicas também vive uma vida longa e plena". [143]
  • A série de TV britânica Puro (2019) é estrelado por Charly Clive como uma Marnie de 24 anos que é atormentada por pensamentos sexuais perturbadores, como um tipo de transtorno obsessivo-compulsivo principalmente obsessivo. [144] A série é baseada em um livro de mesmo nome de Rose Cartwright.

O açúcar inositol de ocorrência natural foi sugerido como um tratamento para o TOC. [145]

Opioides μ, como hidrocodona e tramadol, podem melhorar os sintomas de TOC. [146] A administração de tratamento com opiáceos pode ser contra-indicada em indivíduos que estejam tomando inibidores do CYP2D6 concomitantemente, como fluoxetina e paroxetina. [147]

Muitas pesquisas atuais são dedicadas ao potencial terapêutico dos agentes que afetam a liberação do neurotransmissor glutamato ou a ligação a seus receptores. Estes incluem riluzol, [148] memantina, gabapentina, N-acetilcisteína, topiramato e lamotrigina. [ citação necessária ]


Déficits de atenção sustentada no transtorno obsessivo-compulsivo pediátrico comórbido com transtornos de tiques

O modelo GLM mostra déficits na atenção sustentada intrínsecos ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno de Tique comórbidos.

As diferenças nos déficits de atenção sustentados apenas em uma faixa etária mais jovem sugerem um insulto de desenvolvimento composto que se resolve na adolescência.

Déficits de atenção sustentados são mais comuns em jovens com TDAH.

Déficits de atenção sustentados são mais comuns em jovens com acúmulo de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e sintomas de lavagem de contaminação.


Comorbidade do eixo II do transtorno de personalidade limítrofe ☆

O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de uma gama completa de distúrbios do eixo II do DSM-III-R em uma amostra de pacientes limítrofes e controles do eixo II definidos por critérios. A comorbidade do eixo II de 504 pacientes internados com transtorno de personalidade foi avaliada cega para o diagnóstico clínico por meio de uma entrevista de pesquisa semiestruturada. Transtornos de agrupamento estranhos, ansiosos e dramáticos eram comuns entre pacientes limítrofes. No entanto, apenas os transtornos de cluster estranhos e ansiosos foram significativamente mais comuns entre os pacientes limítrofes (N = 379) do que os controles do eixo II (N = 125). Os transtornos de personalidade paranóide, esquiva e dependente foram os transtornos mais discriminadores entre pacientes limítrofes e controles. Além disso, os pacientes limítrofes do sexo masculino e feminino exibiram padrões de comorbidade um tanto diferentes. Embora as taxas de transtornos de personalidade esquiva e dependente fossem semelhantes, os borderlines masculinos eram significativamente mais prováveis ​​do que os borderlines femininos de atender aos critérios do DSM-III-R para transtornos de personalidade paranóide, passivo-agressivo, narcisista, sádico e anti-social. Esses resultados sugerem que existe uma relação particularmente forte entre os transtornos de ansiedade em grupo e o transtorno de personalidade limítrofe (TPB). Eles também sugerem que o gênero desempenha um papel importante na expressão da comorbidade do eixo II, particularmente no que diz respeito a transtornos dramáticos de agrupamento.

Apoiado em parte pela concessão MH47588 do NIMH.


‘Impulsive compulsivity’ no transtorno obsessivo-compulsivo: um marcador fenotípico de pacientes com mau resultado clínico

Embora tradicionalmente o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e os transtornos de controle do impulso (ICD) tenham representado extremos opostos de um continuum, pesquisas recentes demonstraram uma coocorrência frequente de comportamentos impulsivos e compulsivos, o que pode contribuir para um pior quadro clínico de alguns pacientes psiquiátricos desordens. Nossa hipótese é que os indivíduos com TOC "impulsivo" caracterizado por insight pobre, baixa resistência e controle reduzido em relação às compulsões terão um curso deteriorado, maior gravidade de acumulação e / ou sintomas de simetria / ordenação e comórbido CDI e / ou uso de substâncias distúrbios (SUD). A amostra foi composta por 869 indivíduos com pontuação mínima de 16 na Escala de Obsessividade Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS). Destes, 65 tinham insight insatisfatório, baixa resistência e controle reduzido em relação às compulsões ('IRC ruim') e 444 tinham percepção preservada, maior resistência e melhor controle sobre as compulsões ('IRC bom'). Esses dois grupos foram comparados em uma série de variáveis ​​clínicas e demográficas. Indivíduos com IRC pobre eram significativamente mais propensos a ter um curso de deterioração (p & lt 0,001), maior duração de obsessões (p = 0,017), maior gravidade de simetria / ordenação (p & lt 0,001), contaminação / limpeza (p & lt 0,001) e acumulação (p = 0,002) sintomas e transtorno explosivo intermitente comórbido (p = 0,026), tricotilomania (p = 0,014) e compra compulsiva (p = 0,040). A análise de regressão revelou que a duração das obsessões (p = 0,037) e severidade de acumulação (p = 0,005) foram preditores significativos de IRC pobre. Na ausência de medidas específicas de impulsividade no TOC, o estudo destaca a utilidade de medidas simples, como insight, resistência e controle sobre compulsões, como um marcador fenotípico de um subgrupo de TOC com características impulsivas que demonstram resultados clínicos ruins.


Comorbidades de saúde física em mulheres com transtorno de personalidade: dados do Geelong Osteoporosis Study

As associações entre transtornos psiquiátricos comuns, transtornos psicóticos e comorbidades de saúde física são frequentemente investigadas. A complexa relação entre transtornos de personalidade (TPs) e saúde física é menos compreendida e os resultados até o momento são variados. Este estudo tem como objetivo investigar associações entre TPs com uma série de condições de saúde física prevalentes.

Este estudo examinou dados coletados de mulheres (n = 765 ≥ 25 anos) participantes de um estudo de base populacional localizado no sudeste da Austrália. A história de vida de transtornos psiquiátricos foi avaliada por meio de entrevistas clínicas semiestruturadas (SCID-I / NP e SCID-II). A presença de condições de saúde física (ao longo da vida) foi identificada por meio de uma combinação de autorrelato, prontuário, uso de medicamentos e dados clínicos. A situação socioeconômica e as informações sobre o uso de medicamentos, hábitos de vida e informações sociodemográficas foram coletadas por meio de questionários. Modelos de regressão logística foram usados ​​para investigar associações.

Após o ajuste para variáveis ​​sociodemográficas (idade, nível socioeconômico) e fatores relacionados à saúde (índice de massa corporal, atividade física, tabagismo, uso de medicamentos psicotrópicos), os TPs foram consistentemente associados a uma variedade de condições de saúde física. Novas associações foram observadas entre DPs do Cluster A e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) DPs do Cluster B com síncope e convulsões, bem como artrite e DPs do Cluster C com DRGE e dores de cabeça recorrentes.

PDs foram associados à comorbidade física. Os dados atuais contribuem para uma base de evidências crescente que demonstra associações entre TPs e uma série de condições de saúde física, independentes de comorbidades psiquiátricas, fatores sociodemográficos e de estilo de vida. Os estudos longitudinais são agora necessários para investigar as vias causais, assim como os estudos que determinam os mecanismos patológicos.


Fundo

Há uma comorbidade substancial entre transtornos de personalidade (TPs) e transtornos de ansiedade (ADs). O compartilhamento de fatores de risco familiares possivelmente explica a co-ocorrência, mas também podem existir relações causais diretas entre os transtornos.

Métodos

2.801 pessoas de 1.391 pares de gêmeos do Painel de Gêmeos do Instituto Norueguês de Saúde Pública foram avaliados para todos os PDs e ADs do DSM-IV. As análises de regressão de Poisson bivariada foram realizadas para avaliar se os PDs previram ADs em três níveis diferentes: Todos os PDs combinados, PDs combinados dentro de clusters DSM-IV e cada PD individual separadamente. Em seguida, análises de controle de co-gêmeos bivariados foram executadas em pares de gêmeos monozigóticos (MZ) e dizigóticos (DZ). Uma estratégia analítica semelhante foi empregada em modelos multivariados, incluindo PDs como variáveis ​​independentes.

Resultados

PDs previram ADs em todos os níveis de análise em modelos de regressão bivariada. As análises de controle de co-gêmeos bivariados demonstraram um risco aumentado de ADs em todos os PDs combinados, todos os grupos de PD e em PD esquizotípico, paranóide, limítrofe, anti-social, evitativo e dependente. No modelo de regressão multivariada, todos os grupos de DP e DP esquizotípico, limítrofe, evitativo e obsessivo-compulsivo previram ADs. Apenas a DP limítrofe e evitativa previu ADs na análise multivariada de controle de co-gêmeos.

Limitações

O sobreajuste pode explicar os resultados das análises multivariadas. O desenho do estudo transversal dificulta a inferência causal.

Conclusões

A comorbidade entre ADs e PDs pode ser amplamente explicada por fatores de risco familiares compartilhados. No entanto, os resultados também são consistentes com uma relação causal direta explicando em parte a coocorrência. Nossos resultados indicam fatores ambientais específicos para comorbidade de ADs e PDs limítrofes e evitativas que não são compartilhados com outros PDs.


‘Impulsive compulsivity’ no transtorno obsessivo-compulsivo: um marcador fenotípico de pacientes com mau resultado clínico

Embora tradicionalmente o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e os transtornos de controle do impulso (ICD) representem extremos opostos de um continuum, pesquisas recentes têm demonstrado uma frequente coocorrência de comportamentos impulsivos e compulsivos, o que pode contribuir para um pior quadro clínico de alguns pacientes psiquiátricos. desordens. Nossa hipótese é que os indivíduos com TOC 'impulsivo' caracterizado por insight pobre, baixa resistência e controle reduzido em relação às compulsões terão um curso deteriorado, maior gravidade de acumulação e / ou sintomas de simetria / ordenação e comorbidade de CDI e / ou uso de substâncias distúrbios (SUD). A amostra foi composta por 869 indivíduos com pontuação mínima de 16 na Escala de Obsessividade Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS). Destes, 65 tinham insight pobre, baixa resistência e controle reduzido para compulsões ('IRC ruim') e 444 tinham percepção preservada, maior resistência e melhor controle sobre compulsões ('IRC bom'). Esses dois grupos foram comparados em uma série de variáveis ​​clínicas e demográficas. Indivíduos com IRC pobre eram significativamente mais propensos a ter um curso de deterioração (p & lt 0,001), maior duração de obsessões (p = 0,017), maior gravidade de simetria / ordenação (p & lt 0,001), contaminação / limpeza (p & lt 0,001) e acumulação (p = 0,002) sintomas e transtorno explosivo intermitente comórbido (p = 0,026), tricotilomania (p = 0,014) e compra compulsiva (p = 0,040). A análise de regressão revelou que a duração das obsessões (p = 0,037) e severidade de acumulação (p = 0,005) foram preditores significativos de IRC pobre. Na ausência de medidas específicas de impulsividade no TOC, o estudo destaca a utilidade de medidas simples, como percepção, resistência e controle sobre compulsões, como um marcador fenotípico de um subgrupo de TOC com características impulsivas que demonstram desfecho clínico insatisfatório.


Conteúdo

O TOC pode se apresentar com uma ampla variedade de sintomas. Certos grupos de sintomas geralmente ocorrem juntos. Esses grupos às vezes são vistos como dimensões ou clusters que podem refletir um processo subjacente. A ferramenta de avaliação padrão para o TOC, a Yale – Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), tem 13 categorias predefinidas de sintomas. Esses sintomas se encaixam em três a cinco grupos. [11] Uma revisão meta-analítica das estruturas dos sintomas concluiu que uma estrutura de quatro fatores (agrupamento) é a mais confiável. Os grupos observados incluíram um "fator de simetria", um "fator pensamentos proibidos", um "fator de limpeza" e um "fator de acúmulo". O "fator de simetria" correlacionou-se altamente com obsessões relacionadas a ordenação, contagem e simetria, bem como compulsões de repetição. O fator "pensamentos proibidos" correlaciona-se altamente com pensamentos intrusivos e angustiantes de natureza violenta, religiosa ou sexual. O "fator de limpeza" correlacionou-se altamente com obsessões sobre contaminação e compulsões relacionadas à limpeza. O "fator de entesouramento" envolveu apenas obsessões e compulsões relacionadas ao entesouramento e foi identificado como sendo distinto de outros agrupamentos de sintomas. [12]

Embora o TOC tenha sido considerado um transtorno homogêneo de uma perspectiva neuropsicológica, muitos dos déficits neuropsicológicos putativos podem ser o resultado de transtornos comórbidos. Além disso, alguns subtipos foram associados à melhoria no desempenho em certas tarefas, como reconhecimento de padrões (subtipo de lavagem) e memória operacional espacial (subtipo de pensamento obsessivo). Os subgrupos também foram distinguidos por achados de neuroimagem e resposta ao tratamento. Estudos de neuroimagem sobre isso têm sido muito poucos, e os subtipos examinados diferem muito para tirar qualquer conclusão. Por outro lado, a resposta ao tratamento dependente do subtipo foi estudada, e o subtipo de acumulação consistentemente respondeu menos ao tratamento. [13]

Obsessões

Obsessões são pensamentos recorrentes e persistentes, apesar dos esforços para ignorá-los ou confrontá-los. [14] Pessoas com TOC freqüentemente realizam tarefas, ou compulsões, para buscar alívio da ansiedade relacionada à obsessão. Dentro e entre os indivíduos, as obsessões iniciais ou pensamentos intrusivos variam em sua clareza e vivacidade. Uma obsessão relativamente vaga pode envolver uma sensação geral de desordem ou tensão acompanhada pela crença de que a vida não pode prosseguir normalmente enquanto o desequilíbrio permanecer. Uma obsessão mais intensa pode ser uma preocupação com o pensamento ou imagem de um parente próximo ou amigo morrendo [15] [16] ou intrusões relacionadas ao "relacionamento correto". [17] Outras obsessões dizem respeito à possibilidade de que alguém ou algo diferente de si mesmo - como Deus, o diabo ou a doença - prejudique a pessoa ou as pessoas ou coisas com as quais a pessoa se preocupa. Outros indivíduos com TOC podem experimentar a sensação de protrusões invisíveis emanando de seus corpos ou sentir que objetos inanimados têm alma. [18]

Algumas pessoas com TOC experimentam obsessões sexuais que podem envolver pensamentos intrusivos ou imagens de "beijos, toques, carícias, sexo oral, sexo anal, relação sexual, incesto e estupro" com "estranhos, conhecidos, pais, filhos, familiares, amigos, colegas de trabalho , animais e figuras religiosas ", e pode incluir" conteúdo heterossexual ou homossexual "com pessoas de qualquer idade. [19] Tal como acontece com outras imagens ou pensamentos desagradáveis ​​e intrusivos, alguns pensamentos sexuais inquietantes às vezes são normais, mas as pessoas com TOC podem atribuir um significado extraordinário a esses pensamentos. Por exemplo, medos obsessivos em relação à orientação sexual podem parecer para a pessoa com TOC, e mesmo para aqueles ao seu redor, como uma crise de identidade sexual. [20] [21] Além disso, a dúvida que acompanha o TOC leva à incerteza sobre se alguém pode agir de acordo com os pensamentos perturbadores, resultando em autocrítica ou aversão a si mesmo. [19]

A maioria das pessoas com TOC entende que suas noções não correspondem à realidade, entretanto, eles sentem que devem agir como se suas noções estivessem corretas. Por exemplo, um indivíduo que se dedica à acumulação compulsiva pode estar inclinado a tratar a matéria inorgânica como se ela tivesse senciência ou direitos de organismos vivos, embora aceite que tal comportamento é irracional em um nível mais intelectual. Há um debate sobre se o entesouramento deve ser considerado com outros sintomas de TOC. [22]

O TOC às vezes se manifesta sem compulsões evidentes, que podem ser denominadas basicamente de TOC obsessivo. O TOC sem compulsões evidentes poderia, por uma estimativa, caracterizar até 50-60% dos casos de TOC. [23]

Compulsões

Algumas pessoas com TOC realizam rituais compulsivos porque inexplicavelmente sentem que devem fazê-lo, enquanto outras agem compulsivamente para mitigar a ansiedade que decorre de pensamentos obsessivos. A pessoa pode sentir que essas ações, de alguma forma, impedirão a ocorrência de um evento temido ou afastarão o evento de seus pensamentos. Em qualquer caso, o raciocínio da pessoa é tão idiossincrático ou distorcido que resulta em sofrimento significativo para a pessoa ou para aqueles ao seu redor. Esfregar excessivamente a pele, puxar os cabelos, roer as unhas e outros distúrbios comportamentais repetitivos focados no corpo estão todos no espectro obsessivo-compulsivo. [2] Alguns indivíduos com TOC estão cientes de que seus comportamentos não são racionais, mas se sentem compelidos a segui-los para afastar os sentimentos de pânico ou medo. [2] [24]

Algumas compulsões comuns incluem lavar as mãos, limpar, verificar coisas (como fechaduras nas portas), repetir ações (como ligar e desligar interruptores), pedir itens de uma certa maneira e pedir garantias. [25] As compulsões são diferentes dos tiques (como tocar, bater, esfregar ou piscar) [26] e movimentos estereotipados (como bater a cabeça, balançar o corpo ou morder), que geralmente não são tão complexos e não são precipitados por obsessões. [2] Às vezes pode ser difícil dizer a diferença entre compulsões e tiques complexos. [2] Cerca de 10% a 40% dos indivíduos com TOC também apresentam tique nervoso ao longo da vida. [27]

As pessoas confiam nas compulsões como uma fuga de seus pensamentos obsessivos, entretanto, elas estão cientes de que o alívio é apenas temporário e que os pensamentos intrusivos logo retornarão. Algumas pessoas usam compulsões para evitar situações que podem desencadear suas obsessões.Embora algumas pessoas realizem ações repetidamente, elas não necessariamente as realizam compulsivamente. Por exemplo, rotinas na hora de dormir, aprender uma nova habilidade e práticas religiosas não são compulsões. Se os comportamentos são compulsões ou mero hábito, depende do contexto em que os comportamentos são realizados. Por exemplo, organizar e solicitar livros durante oito horas por dia seria esperado de alguém que trabalha em uma biblioteca, mas pareceria anormal em outras situações. Em outras palavras, os hábitos tendem a trazer eficiência à vida, enquanto as compulsões tendem a perturbá-la. [28]

Além de sentir a ansiedade e o medo que geralmente acompanham o TOC, os sofredores podem passar horas realizando essas compulsões todos os dias. Nessas situações, pode ser difícil para a pessoa cumprir seus papéis profissionais, familiares ou sociais. Em alguns casos, esses comportamentos também podem causar sintomas físicos adversos. Por exemplo, pessoas que lavam as mãos obsessivamente com sabonete antibacteriano e água quente podem deixar a pele vermelha e ferida de dermatite. [29]

Pessoas com TOC podem usar racionalizações para explicar seu comportamento; no entanto, essas racionalizações não se aplicam ao comportamento geral, mas a cada instância individualmente. Por exemplo, uma pessoa que verifica compulsivamente a porta da frente pode argumentar que o tempo gasto e o estresse causado por mais um cheque é muito menor do que o tempo e o estresse associados ao roubo e, portanto, verificar é a melhor opção. Na prática, após essa verificação, a pessoa ainda não tem certeza e julga melhor fazer mais uma verificação, e esse raciocínio pode continuar pelo tempo que for necessário.

Na terapia cognitivo-comportamental, os pacientes com TOC são solicitados a superar pensamentos intrusivos, não se entregando a nenhuma compulsão. Eles aprendem que os rituais mantêm o TOC forte, ao passo que não realizá-los faz com que o TOC fique mais fraco. [30] Para comportamentos repetitivos focados no corpo (BFRB), como tricotilomania, cutucar a pele e onicofagia (roer as unhas), intervenções comportamentais, como treinamento de reversão de hábitos [31] e desacoplamento [32] são recomendadas para o tratamento de comportamentos compulsivos.

Discernimento

O DSM-V contém três especificadores para o nível de percepção no TOC. O insight bom ou justo é caracterizado pelo reconhecimento de que as crenças obsessivo-compulsivas são ou não verdadeiras. O insight pobre é caracterizado pela crença de que as crenças obsessivo-compulsivas são provavelmente verdadeiras. A ausência de percepção torna as crenças obsessivo-compulsivas pensamentos delirantes e ocorre em cerca de 4% das pessoas com TOC. [33]

Ideias supervalorizadas

Algumas pessoas com TOC apresentam o que é conhecido como ideias supervalorizadas. Nesses casos, a pessoa com TOC ficará realmente incerta se os medos que os levam a realizar suas compulsões são irracionais. Após alguma discussão, é possível convencer o indivíduo de que seus medos podem ser infundados. Pode ser mais difícil praticar a terapia com ERP nessas pessoas porque elas podem não estar dispostas a cooperar, pelo menos inicialmente. Existem casos graves em que a pessoa tem uma crença inabalável no contexto do TOC que é difícil diferenciar dos transtornos psicóticos. [34]

Performance cognitiva

Embora se acreditasse que o TOC estava associado a uma inteligência acima da média, esse não parece ser necessariamente o caso. [35] Uma revisão de 2013 relatou que pessoas com TOC podem, às vezes, ter déficits cognitivos leves, mas abrangentes, mais significativamente aqueles que afetam a memória espacial e em menor grau com a memória verbal, fluência, função executiva e velocidade de processamento, enquanto a atenção auditiva não era significativamente afetados. [36] Pessoas com TOC mostram prejuízo na formulação de uma estratégia organizacional para codificação de informações, mudança de set e inibição motora e cognitiva. [37]

Subtipos específicos de dimensões de sintomas no TOC foram associados a déficits cognitivos específicos. [38] Por exemplo, os resultados de uma meta-análise comparando a lavagem e a verificação dos sintomas relataram que os lavadores superaram os verificadores em oito entre dez testes cognitivos. [39] A dimensão do sintoma de contaminação e limpeza pode estar associada a pontuações mais altas em testes de inibição e memória verbal. [40]

Crianças

Aproximadamente 1–2% das crianças são afetadas pelo TOC. [41] Os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo tendem a se desenvolver com mais frequência em crianças de 10 a 14 anos de idade, com os homens exibindo os sintomas mais cedo e em um nível mais grave do que as mulheres. [42] Em crianças, os sintomas podem ser agrupados em pelo menos quatro tipos. [11]

Condições associadas

Pessoas com TOC podem ser diagnosticadas com outras condições, bem como, ou em vez de, TOC, como transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, [43] transtorno de ansiedade generalizada, anorexia nervosa, transtorno de ansiedade social, bulimia nervosa , Síndrome de Tourette, obsessão por transformação, transtorno do espectro do autismo, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, dermatilomania (cutucar compulsivamente), transtorno dismórfico corporal e tricotilomania (puxar os cabelos). Mais de 50% das pessoas com TOC apresentam tendências suicidas e 15% já tentaram o suicídio. [7] Depressão, ansiedade e tentativas anteriores de suicídio aumentam o risco de futuras tentativas de suicídio. [44]

Indivíduos com TOC também foram afetados pela síndrome da fase do sono retardado em uma taxa substancialmente maior do que o público em geral. [45] Além disso, os sintomas graves de TOC estão consistentemente associados a uma maior perturbação do sono. A redução do tempo total de sono e da eficiência do sono foram observadas em pessoas com TOC, com atraso no início e fim do sono e uma prevalência aumentada de distúrbio da fase do sono atrasado. [46]

Algumas pesquisas demonstraram uma ligação entre o vício em drogas e o TOC. Por exemplo, há um risco maior de dependência de drogas entre aqueles com qualquer transtorno de ansiedade (possivelmente como uma forma de lidar com os níveis elevados de ansiedade), mas a dependência de drogas entre pessoas com TOC pode servir como um tipo de comportamento compulsivo e não apenas como um mecanismo de enfrentamento. A depressão também é extremamente prevalente entre as pessoas com TOC. Uma explicação para a alta taxa de depressão entre as populações de TOC foi postulada por Mineka, Watson e Clark (1998), que explicaram que as pessoas com TOC (ou qualquer outro transtorno de ansiedade) podem se sentir deprimidas por causa de um tipo de sentimento "fora de controle". [47]

Alguém que exibe sinais de TOC não necessariamente tem TOC. Comportamentos que se apresentam como (ou parecem ser) obsessivos ou compulsivos também podem ser encontrados em uma série de outras condições, incluindo obsessivo-compulsivo personalidade transtorno (OCPD), transtorno do espectro do autismo ou transtornos nos quais a perseveração é uma característica possível (TDAH, PTSD, transtornos corporais ou problemas de hábitos), [48] ou subclinicamente.

Alguns com TOC apresentam características tipicamente associadas à síndrome de Tourette, como compulsões que parecem se assemelhar a tiques motores. Isso foi denominado "TOC relacionado a tiques" ou "TOC tourético". [49] [50]

O TOC freqüentemente ocorre comorbidade tanto com o transtorno bipolar quanto com o transtorno depressivo maior. Entre 60 e 80% das pessoas com TOC experimentam um episódio depressivo grave ao longo da vida. As taxas de comorbidade foram relatadas entre 19 e 90% devido a diferenças metodológicas. Entre 9–35% das pessoas com transtorno bipolar também têm TOC, em comparação com 1–2% na população em geral. Cerca de 50% das pessoas com TOC apresentam traços ciclotímicos ou episódios hipomaníacos. O TOC também está associado a transtornos de ansiedade. A comorbidade vitalícia para TOC foi relatada em 22% para fobia específica, 18% para transtorno de ansiedade social, 12% para transtorno de pânico e 30% para transtorno de ansiedade generalizada. A taxa de comorbidade para TOC e TDAH foi relatada como sendo de 51%. [51]

A causa é desconhecida. [1] Acredita-se que os fatores ambientais e genéticos desempenham um papel. Os fatores de risco incluem história de abuso infantil ou outro evento indutor de estresse. [2]

TOC induzido por drogas

Muitos tipos diferentes de medicamentos podem criar / induzir TOC puro em pacientes sem sintomas anteriores. Um novo capítulo sobre o TOC no DSM-5 (2013) agora inclui especificamente o TOC induzido por drogas.

Foi comprovado que antipsicóticos atípicos (antipsicóticos de segunda geração), como a olanzapina (Zyprexa), induzem de novo TOC em pacientes. [52] [53] [54] [55]

Genética

Parece haver alguns componentes genéticos com gêmeos idênticos afetados com mais frequência do que gêmeos não idênticos. [2] Além disso, os indivíduos com TOC são mais propensos a ter familiares de primeiro grau exibindo os mesmos distúrbios do que os controles compatíveis. Nos casos em que o TOC se desenvolve durante a infância, há um vínculo familiar muito mais forte no transtorno do que nos casos em que o TOC se desenvolve mais tarde na idade adulta. Em geral, os fatores genéticos são responsáveis ​​por 45-65% da variabilidade dos sintomas de TOC em crianças diagnosticadas com o transtorno. [56] Um estudo de 2007 encontrou evidências que sustentam a possibilidade de um risco hereditário de TOC. [57]

Uma mutação foi encontrada no gene transportador de serotonina humana hSERT em famílias não relacionadas com TOC. [58]

Uma revisão sistemática constatou que, embora nenhum dos alelos estivesse associado ao TOC em geral, em caucasianos o alelo L estava associado ao TOC. [59] Outra metanálise observou um risco aumentado em pessoas com o alelo S homozigoto, mas descobriu que o genótipo LS está inversamente associado ao TOC. [60]

Um estudo de associação de todo o genoma descobriu que o TOC está ligado a SNPs perto de BTBD3 e dois SNPs em DLGAP1 em uma análise baseada em trio, mas nenhum SNP alcançou significância quando analisado com dados de caso-controle. [61]

Uma meta-análise encontrou uma associação pequena, mas significativa entre um polimorfismo em SLC1A1 e TOC. [62]

A relação entre TOC e COMT tem sido inconsistente, com uma meta-análise relatando uma associação significativa, embora apenas em homens, [63] e outra meta-análise relatando nenhuma associação. [64]

Foi postulado por psicólogos evolucionistas que versões moderadas de comportamento compulsivo podem ter tido vantagens evolutivas. Os exemplos seriam a verificação constante moderada da higiene, da lareira ou do ambiente em busca de inimigos. Da mesma forma, o entesouramento pode ter tido vantagens evolutivas. Nessa visão, o TOC pode ser a "cauda" estatística extrema de tais comportamentos, possivelmente o resultado de um grande número de genes predisponentes. [65]

Autoimune

Uma hipótese controversa [66] é que alguns casos de início rápido de TOC em crianças e adolescentes podem ser causados ​​por uma síndrome relacionada a infecções estreptocócicas do Grupo A conhecidas como distúrbios neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos associados a infecções estreptocócicas (PANDAS). [66] Supõe-se que o TOC e os transtornos de tiques surjam em um subgrupo de crianças como resultado de um processo autoimune pós-estreptocócico. [67] [68] [69] A hipótese PANDAS não é confirmada e não é suportada por dados, e duas novas categorias foram propostas: PANS (síndrome neuropsiquiátrica pediátrica de início agudo) e CANS (síndrome neuropsiquiátrica aguda na infância). [68] [69] As hipóteses CANS / PANS incluem diferentes mecanismos possíveis subjacentes às condições neuropsiquiátricas de início agudo, mas não excluem infecções por GABHS como uma causa em um subconjunto de indivíduos. [68] [69] PANDAS, PANS e CANS são o foco da pesquisa clínica e laboratorial, mas ainda não foram comprovados. [67] [68] [69] É debatido se PANDAS é uma entidade distinta que difere de outros casos de transtornos de tiques ou TOC. [70] [71] [72] [73]

Uma revisão dos estudos que examinam os anticorpos anti-gânglios da base no TOC encontrou um risco aumentado de ter anticorpos anti-gânglios da base em pessoas com TOC em comparação com a população em geral. [74]

Neuroimagem

A neuroimagem funcional durante a provocação dos sintomas observou atividade anormal no córtex orbitofrontal, córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, córtex pré-motor direito, giro temporal superior esquerdo, globo pálido externo, hipocampo e uncus direito. Focos mais fracos de atividade anormal foram encontrados no caudado esquerdo, córtex cingulado posterior e lóbulo parietal superior. [75] No entanto, uma metanálise mais antiga de neuroimagem funcional no TOC relatou que o único achado de neuroimagem funcional consistente foi o aumento da atividade no giro orbital e na cabeça do núcleo caudado, enquanto as anormalidades de ativação de ACC eram muito inconsistentes. [76] Uma meta-análise comparando tarefas afetivas e não-efetivas observou diferenças com controles em regiões implicadas em saliência, hábito, comportamento direcionado a objetivos, pensamento autorreferencial e controle cognitivo. Para tarefas não efetivas, hiperatividade foi observada na ínsula, ACC e cabeça do caudado / putâmen, enquanto hipoatividade foi observada no córtex pré-frontal medial (CPFm) e caudado posterior. Observou-se que as tarefas afetivas estão relacionadas ao aumento da ativação no pré-cuneiforme e córtex cingulado posterior (PCC), enquanto a diminuição da ativação foi encontrada no pálido, tálamo anterior ventral e caudado posterior. [77] O envolvimento da alça corticoestriato-tálamo-cortical no TOC, bem como as altas taxas de comorbidade entre o TOC e o TDAH, levaram alguns a estabelecer uma ligação em seu mecanismo. As semelhanças observadas incluem disfunção do córtex cingulado anterior e córtex pré-frontal, bem como déficits compartilhados nas funções executivas. [78] O envolvimento do córtex orbitofrontal e do córtex pré-frontal dorsolateral no TOC é compartilhado com o transtorno bipolar e pode explicar o alto grau de comorbidade. [79] Volumes reduzidos do córtex pré-frontal dorsolateral relacionados à função executiva também foram observados no TOC. [80]

Pessoas com TOC evidenciam volumes aumentados de substância cinzenta nos núcleos lenticulares bilaterais, estendendo-se aos núcleos caudados, com volumes reduzidos de substância cinzenta nos giros dorsal medial frontal / cingulado anterior bilateral. [81] [79] Esses achados contrastam com aqueles em pessoas com outros transtornos de ansiedade, que evidenciam volumes de substância cinzenta diminuídos (em vez de aumentados) em núcleos lenticulares / caudados bilaterais, bem como volumes de substância cinzenta reduzidos em dorsal medial frontal / anterior bilateral giros cingulados. [79] O aumento do volume da substância branca e a diminuição da anisotropia fracionária nos tratos da linha média anterior foram observados no TOC, possivelmente indicando aumento dos cruzamentos de fibras. [82]

Modelos cognitivos

Geralmente duas categorias de modelos para o TOC foram postuladas, a primeira envolvendo déficits nas funções executivas e a segunda envolvendo déficits no controle modulatório. A primeira categoria de disfunção executiva é baseada nas anormalidades estruturais e funcionais observadas no dlPFC, estriado e tálamo. A segunda categoria envolvendo controle modulatório disfuncional depende principalmente das diferenças funcionais e estruturais observadas no ACC, mPFC e OFC. [83] [84]

Um modelo proposto sugere que a disfunção na OFC leva à avaliação inadequada de comportamentos e diminuição do controle comportamental, enquanto as alterações observadas nas ativações da amígdala levam a medos exagerados e representações de estímulos negativos. [85]

Devido à heterogeneidade dos sintomas do TOC, estudos diferenciando vários sintomas foram realizados. As anormalidades de neuroimagem específicas do sintoma incluem a hiperatividade do caudado e ACC em rituais de verificação, enquanto encontra aumento da atividade das regiões corticais e cerebelares em sintomas relacionados à contaminação. Neuroimagem diferenciando o conteúdo de pensamentos intrusivos encontrou diferenças entre pensamentos agressivos em oposição a tabu, encontrando conectividade aumentada da amígdala, estriado ventral e córtex pré-frontal ventromedial em sintomas agressivos enquanto observava conectividade aumentada entre o estriado ventral e a ínsula em pensamentos intrusivos sexuais / religiosos. [86]

Outro modelo propõe que a desregulação afetiva vincula a confiança excessiva na seleção de ação baseada no hábito [87] com compulsões. Isso é corroborado pela observação de que aqueles com TOC demonstram ativação diminuída do estriado ventral ao antecipar a recompensa monetária, bem como conectividade funcional aumentada entre o VS e o OFC. Além disso, aqueles com TOC demonstram desempenho reduzido em tarefas Pavlovianas de extinção de medo, hiper-responsividade na amígdala a estímulos de medo e hiporresponsividade na amígdala quando exposto a estímulos valiosos positivamente. A estimulação do nucleus accumbens também foi observada para efetivamente aliviar as obsessões e compulsões, apoiando o papel da desregulação afetiva na geração de ambas. [85]

Neurobiológico

A partir da observação da eficácia dos antidepressivos no TOC, uma hipótese da serotonina para o TOC foi formulada. Estudos de marcadores periféricos de serotonina, bem como desafios com compostos proserotonérgicos, produziram resultados inconsistentes, incluindo evidências que apontam para a hiperatividade basal dos sistemas serotonérgicos. [88] Os estudos de ligação do receptor e do transportador de serotonina produziram resultados conflitantes, incluindo receptores de serotonina 5-HT2A maiores e menores e potenciais de ligação do transportador de serotonina que foram normalizados pelo tratamento com SSRIs. Apesar das inconsistências nos tipos de anormalidades encontradas, as evidências apontam para disfunção dos sistemas serotoninérgicos no TOC. [89] A hiperatividade do córtex orbitofrontal é atenuada em pessoas que responderam com sucesso à medicação ISRS, um resultado que se acredita ser causado pelo aumento da estimulação dos receptores de serotonina 5-HT2A e 5-HT2C. [90]

Uma relação complexa entre a dopamina e o TOC foi observada. Embora os antipsicóticos, que agem antagonizando os receptores de dopamina, possam melhorar alguns casos de TOC, freqüentemente exacerbam outros. Os antipsicóticos, nas doses baixas usadas para tratar o TOC, podem, na verdade, aumentar a liberação de dopamina no córtex pré-frontal, por meio da inibição dos autorreceptores. Para complicar ainda mais as coisas, está a eficácia das anfetaminas, a diminuição da atividade do transportador de dopamina observada no TOC, [91] e os baixos níveis de ligação de D2 no estriado. [92] Além disso, o aumento da liberação de dopamina no nucleus accumbens após a estimulação cerebral profunda se correlaciona com a melhora dos sintomas, apontando para a redução da liberação de dopamina no corpo estriado, desempenhando um papel na geração dos sintomas. [93]

Anormalidades na neurotransmissão glutamatérgica têm implicado no TOC. Achados como aumento do glutamato cerebroespinhal, anormalidades menos consistentes observadas em estudos de neuroimagem e a eficácia de alguns medicamentos glutamatérgicos, como o riluzol inibidor de glutamato, implicaram o glutamato no TOC. [92] O TOC foi associado ao ácido N-acetilaspártico reduzido no mPFC, que se pensa refletir a densidade ou funcionalidade dos neurônios, embora a interpretação exata não tenha sido estabelecida. [94]

O diagnóstico formal pode ser realizado por um psicólogo, psiquiatra, assistente social clínico ou outro profissional de saúde mental licenciado. Para ser diagnosticado com TOC, uma pessoa deve ter obsessões, compulsões ou ambas, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). A Referência Rápida para a edição de 2000 do DSM afirma que vários recursos caracterizam obsessões e compulsões clinicamente significativas, e que tais obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentados como intrusivos e que causam ansiedade ou angústia acentuada. Esses pensamentos, impulsos ou imagens são de um grau ou tipo que está fora da faixa normal de preocupações sobre problemas convencionais. [95] Uma pessoa pode tentar ignorar ou suprimir tais obsessões, ou neutralizá-las com algum outro pensamento ou ação, e tenderá a reconhecer as obsessões como idiossincráticas ou irracionais.

As compulsões tornam-se clinicamente significativas quando a pessoa se sente impelida a realizá-las em resposta a uma obsessão, ou de acordo com regras que devem ser aplicadas com rigidez, e quando a pessoa, conseqüentemente, sente ou causa sofrimento significativo. Portanto, embora muitas pessoas que não sofrem de TOC possam realizar ações frequentemente associadas ao TOC (como pedir itens em uma despensa pela altura), a distinção com TOC clinicamente significativo está no fato de que a pessoa que sofre de TOC deve execute essas ações para evitar sofrimento psicológico significativo. Esses comportamentos ou atos mentais têm como objetivo prevenir ou reduzir o sofrimento ou prevenir algum evento ou situação temida, entretanto, essas atividades não estão lógica ou praticamente conectadas ao problema, ou são excessivas. Além disso, em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo deve perceber que suas obsessões ou compulsões são irracionais ou excessivas.

Além disso, as obsessões ou compulsões devem ser demoradas (ocupar mais de uma hora por dia) ou causar prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou escolar. [95] É útil quantificar a gravidade dos sintomas e o comprometimento antes e durante o tratamento para o TOC. Além da estimativa da pessoa sobre o tempo gasto a cada dia abrigando pensamentos ou comportamentos obsessivo-compulsivos, ferramentas concretas podem ser usadas para avaliar a condição da pessoa. Isso pode ser feito com escalas de avaliação, como a Escala Obsessiva Compulsiva de Yale-Brown (avaliação de especialista Y-BOCS) [96] ou o inventário obsessivo-compulsivo (autoavaliação OCI-R). [97] Com medidas como essas, a consulta psiquiátrica pode ser determinada de forma mais apropriada porque foi padronizada. [7]

O TOC às vezes é colocado em um grupo de distúrbios denominado espectro obsessivo-compulsivo. [98]

Diagnóstico diferencial

O TOC é frequentemente confundido com a condição separada de transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva (OCPD). O TOC é egodistônico, o que significa que o transtorno é incompatível com o autoconceito do sofredor. [99] [100] Como os transtornos egodistônicos vão contra o autoconceito da pessoa, eles tendem a causar muito sofrimento. OCPD, por outro lado, é egossintônico - marcado pela aceitação da pessoa de que as características e comportamentos exibidos como resultado são compatíveis com sua autoimagem, ou são de outra forma apropriados, corretos ou razoáveis.

Como resultado, as pessoas com TOC geralmente estão cientes de que seu comportamento não é racional e estão infelizes com suas obsessões, mas, mesmo assim, se sentem compelidas por elas. [101] Em contraste, as pessoas com OCPD não estão cientes de nada de anormal; elas explicarão prontamente por que suas ações são racionais. Geralmente é impossível convencê-los do contrário, e eles tendem a obter prazer com suas obsessões ou compulsões. [101]

Uma forma de psicoterapia chamada "terapia cognitivo-comportamental" (TCC) e medicamentos psicotrópicos são tratamentos de primeira linha para o TOC. [1] [102] Outras formas de psicoterapia, como psicodinâmica e psicanálise podem ajudar no manejo de alguns aspectos do transtorno, mas em 2007 a American Psychiatric Association (APA) observou uma falta de estudos controlados mostrando sua eficácia "em lidar com o principais sintomas do TOC ". [103]

Terapia

A técnica específica utilizada na TCC é chamada de prevenção de exposição e resposta (PRE), que envolve ensinar a pessoa a entrar deliberadamente em contato com as situações que desencadeiam os pensamentos e medos obsessivos ("exposição") sem realizar os atos compulsivos usuais associados a a obsessão ("prevenção de resposta"), aprendendo assim gradualmente a tolerar o desconforto e a ansiedade associados à não realização do comportamento ritualístico. No início, por exemplo, alguém pode tocar em algo apenas levemente "contaminado" (como um tecido que foi tocado por outro tecido que foi tocado pela ponta de um palito de dente que tocou um livro que veio de um "contaminado" local, como uma escola). Essa é a "exposição". A "prevenção ritual" não é lavar. Outro exemplo pode ser sair de casa e verificar a fechadura apenas uma vez (exposição) sem voltar e verificar novamente (prevenção ritual). A pessoa rapidamente se habitua à situação geradora de ansiedade e descobre que seu nível de ansiedade cai consideravelmente; ela pode então progredir para tocar em algo mais "contaminado" ou não verificar a fechadura - novamente, sem realizar o comportamento ritual de lavagem ou verificação. [104]

O ERP tem uma forte base de evidências e é considerado o tratamento mais eficaz para o TOC. [104] No entanto, esta afirmação foi posta em dúvida por alguns pesquisadores em 2000, que criticaram a qualidade de muitos estudos. [105] Uma revisão de 2018 descobriu que o treinamento metacognitivo de autoajuda melhorou os sintomas de TOC. [106] Uma revisão da Cochrane de 2007 também descobriu que as intervenções psicológicas derivadas de modelos de TCC foram mais eficazes do que o tratamento usual, consistindo em nenhum tratamento, lista de espera ou intervenções não relacionadas à TCC. [107] Para comportamentos repetitivos focados no corpo (BFRB), as intervenções comportamentais são recomendadas por revisões, como treinamento de reversão de hábitos [31] e desacoplamento. [32]

É geralmente aceito que a psicoterapia em combinação com medicação psiquiátrica é mais eficaz do que qualquer uma das opções sozinhas. [108]

Medicamento

Os medicamentos usados ​​com mais frequência são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). [4] A clomipramina, um medicamento pertencente à classe dos antidepressivos tricíclicos, parece funcionar tão bem quanto os SSRIs, mas tem uma taxa maior de efeitos colaterais. [4]

Os ISRSs são um tratamento de segunda linha para o transtorno obsessivo-compulsivo adulto com comprometimento funcional leve e como tratamento de primeira linha para aqueles com comprometimento moderado ou grave. Em crianças, os ISRSs podem ser considerados como terapia de segunda linha naqueles com comprometimento moderado a grave, com monitoramento de perto para efeitos adversos psiquiátricos. [102] Os SSRIs são eficazes no tratamento do TOC. Pessoas tratadas com SSRIs têm cerca de duas vezes mais probabilidade de responder ao tratamento do que aquelas tratadas com placebo. [109] [110] A eficácia foi demonstrada em ensaios de tratamento de curto prazo (6–24 semanas) e em ensaios de descontinuação com duração de 28–52 semanas. [111] [112] [113]

Em 2006, as diretrizes do Instituto Nacional de Excelência Clínica e de Saúde (NICE) recomendaram antipsicóticos para o TOC que não melhora com o tratamento com ISRS. [5] Para o TOC, há evidências provisórias para a risperidona e evidências insuficientes para a olanzapina. A quetiapina não é melhor do que o placebo em relação aos desfechos primários, mas pequenos efeitos foram encontrados em termos de pontuação YBOCS. A eficácia da quetiapina e da olanzapina é limitada por um número insuficiente de estudos. [114] Um artigo de revisão de 2014 encontrou dois estudos que indicaram que o aripiprazol foi "eficaz no curto prazo" e descobriu que "[t] aqui foi um pequeno tamanho do efeito para a risperidona ou antipsicóticos em geral no curto prazo "no entanto, os autores do estudo não encontraram" nenhuma evidência da eficácia da quetiapina ou da olanzapina em comparação com o placebo ". [5] Embora a quetiapina possa ser útil quando usada junto com um SSRI no TOC resistente ao tratamento, esses medicamentos são frequentemente mal tolerados e têm efeitos colaterais metabólicos que limitam seu uso. Nenhum dos antipsicóticos atípicos parece ser útil quando usado sozinho. [9] Outra revisão relatou que nenhuma evidência suporta o uso de antipsicóticos de primeira geração no TOC. [115]

Uma diretriz da APA sugeriu que a dextroanfetamina pode ser considerada isoladamente depois que tratamentos mais bem fundamentados forem tentados. [116]

Procedimentos

A eletroconvulsoterapia (ECT) demonstrou ser eficaz em alguns casos graves e refratários. [117]

A cirurgia pode ser usada como último recurso em pessoas que não melhoram com outros tratamentos. Neste procedimento, uma lesão cirúrgica é feita em uma área do cérebro (o córtex cingulado). Em um estudo, 30% dos participantes se beneficiaram significativamente com esse procedimento. [118] A estimulação cerebral profunda e a estimulação do nervo vago são opções cirúrgicas possíveis que não requerem destruição do tecido cerebral. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration aprovou a estimulação cerebral profunda para o tratamento do TOC sob uma isenção de dispositivo humanitário que exige que o procedimento seja realizado apenas em um hospital com qualificações especiais para fazê-lo. [119]

Nos Estados Unidos, a psicocirurgia para o TOC é um tratamento de último recurso e não será realizada até que a pessoa tenha falhado várias tentativas de medicação (na dosagem completa) com aumento e muitos meses de terapia cognitivo-comportamental intensiva com exposição e ritual / prevenção de resposta. [120] Da mesma forma, no Reino Unido, a psicocirurgia não pode ser realizada a menos que um curso de tratamento de um terapeuta cognitivo-comportamental devidamente qualificado tenha sido realizado.

Crianças

O tratamento terapêutico pode ser eficaz na redução de comportamentos rituais de TOC em crianças e adolescentes. [121] Semelhante ao tratamento de adultos com TOC, a TCC se destaca como uma primeira linha eficaz e validada de tratamento do TOC em crianças. [122] O envolvimento da família, na forma de observações e relatórios comportamentais, é um componente chave para o sucesso de tais tratamentos. [123] As intervenções dos pais também fornecem reforço positivo para uma criança que exibe comportamentos apropriados como alternativas às respostas compulsivas. Em uma recente meta-análise de tratamento baseado em evidências de TOC em crianças, a TCC individual focada na família foi rotulada como "provavelmente eficaz", estabelecendo-se como um dos principais tratamentos psicossociais para jovens com TOC. [122] Depois de um ou dois anos de terapia, em que a criança aprende a natureza de sua obsessão e adquire estratégias para enfrentá-la, ela pode adquirir um círculo maior de amigos, exibir menos timidez e se tornar menos autocrítica. [124]

Embora as causas do TOC em faixas etárias mais jovens variem de anormalidades cerebrais a preocupações psicológicas, o estresse da vida, como bullying e mortes familiares traumáticas, também pode contribuir para os casos de TOC na infância, e reconhecer esses estressores pode desempenhar um papel no tratamento do transtorno. [125]

O transtorno obsessivo-compulsivo afeta cerca de 2,3% das pessoas em algum momento de suas vidas, [6] com uma taxa anual de cerca de 1,2%. O TOC ocorre em todo o mundo. [2] É incomum que os sintomas comecem após os 35 anos e metade das pessoas desenvolvem problemas antes dos 20 anos. [1] [2] Homens e mulheres são afetados da mesma forma. [1]

A qualidade de vida é reduzida em todos os domínios do TOC. Embora o tratamento psicológico ou farmacológico possa levar a uma redução dos sintomas de TOC e a um aumento na qualidade de vida relatada, os sintomas podem persistir em níveis moderados, mesmo após cursos de tratamento adequados, e períodos completamente livres de sintomas são incomuns. [126] [127] No TOC pediátrico, cerca de 40% ainda apresentam o transtorno na idade adulta e cerca de 40% se qualificam para remissão. [128]

No século 7 DC, John Climacus registra um exemplo de um jovem monge atormentado por constantes e avassaladoras "tentações de blasfêmia", consultando um monge mais velho, [129]: 212 que lhe disse: "Meu filho, tomo sobre mim todos os pecados que essas tentações o levaram, ou podem levá-lo, a cometer. Tudo que eu exijo de você é que, no futuro, você não dê atenção a eles de qualquer forma. " [129]: 212 A nuvem do desconhecido, um texto místico cristão do final do século 14, recomenda lidar com obsessões recorrentes, primeiro tentando ignorá-las, [129]: 213 e, se isso falhar, "encolher-se sob eles como um pobre coitado e um covarde vencido na batalha, e considere uma perda de tempo você se esforçar mais contra eles ", [129]: 213 uma técnica agora conhecida como" inundação emocional ". [129]: 213

Do século 14 ao 16 na Europa, acreditava-se que as pessoas que tinham pensamentos blasfemos, sexuais ou outros obsessivos eram possuídas pelo diabo. [99] [129]: 213 Com base nesse raciocínio, o tratamento envolvia banir o "mal" da pessoa "possuída" por meio do exorcismo. [130] [131] A grande maioria das pessoas que pensavam estar possuídas pelo diabo não sofria de alucinações ou outros "sintomas espetaculares", [129]: 213, mas "queixava-se de ansiedade, medos religiosos e pensamentos malignos. " [129]: 213 Em 1584, uma mulher de Kent, Inglaterra, chamada Sra. Davie, descrita por um juiz de paz como "uma boa esposa", [129]: 213 quase foi queimada na fogueira após confessar que experimentou impulsos constantes e indesejados de assassinar sua família. [129]: 213

O termo inglês obsessivo-compulsivo surgiu como uma tradução do alemão Zwangsvorstellung ('obsessão') utilizada nas primeiras concepções de TOC por Carl Westphal. A descrição de Westphal influenciou Pierre Janet, que documentou ainda mais as características do TOC. [33] No início dos anos 1910, Sigmund Freud atribuiu o comportamento obsessivo-compulsivo a conflitos inconscientes que se manifestam como sintomas. [130] Freud descreve a história clínica de um caso típico de "fobia de toque" como começando na primeira infância, quando a pessoa tem um forte desejo de tocar em um item. Em resposta, a pessoa desenvolve uma "proibição externa" contra esse tipo de toque. No entanto, essa "proibição não consegue abolir" o desejo de tocar, tudo o que pode fazer é reprimir o desejo e "forçá-lo ao inconsciente". [132] A psicanálise freudiana permaneceu o tratamento dominante para o TOC até meados da década de 1980, [129]: 210-211 embora os tratamentos medicinais e terapêuticos fossem conhecidos e disponíveis, [129]: 210 porque era amplamente considerado que esses tratamentos seriam prejudicial à eficácia da psicoterapia. [129]: 210 Em meados da década de 1980, essa abordagem mudou [129]: 210 e os médicos começaram a tratar o TOC principalmente com medicamentos e terapia prática, em vez de por meio da psicanálise. [129]: 210

Casos notáveis

John Bunyan (1628-1688), autor de O progresso do peregrino, apresentava sintomas de TOC (ainda sem nome). [129]: 53–54 Durante o período mais severo de sua condição, ele murmurava a mesma frase repetidamente para si mesmo enquanto balançava para frente e para trás. [129]: 53-54 Ele mais tarde descreveu suas obsessões em sua autobiografia Graça abundante para o chefe dos pecadores, [129]: 53–54 afirmando: "Essas coisas podem parecer ridículas para os outros, mesmo tão ridículas como eram em si mesmas, mas para mim eram as cogitações mais atormentadoras." [129]: 54 Ele escreveu dois panfletos aconselhando aqueles que sofrem de ansiedades semelhantes. [129]: 217–218 Em um deles, ele adverte contra ceder às compulsões: [129]: 217–218 "Tome cuidado para colocar o seu problema de espírito da maneira errada: prometendo reformar-se e liderar um novo vida, pelos seus desempenhos ou funções ". [129]: 218

O poeta, ensaísta e lexicógrafo britânico Samuel Johnson (1709-1784) também sofria de TOC. [129]: 54–55 Ele tinha rituais elaborados para cruzar as soleiras das portas e subia e descia escadas repetidamente contando os degraus. [133] [129]: 55 Ele tocava em cada poste na rua ao passar, [129]: 55 apenas pisava no meio das pedras do pavimento, [129]: 55 e repetidamente realizava tarefas como se não tivessem sido feito corretamente na primeira vez. [129]: 55

O aviador e cineasta americano Howard Hughes é conhecido por ter TOC. [134] Amigos de Hughes também mencionaram sua obsessão com pequenas falhas nas roupas. [135] Isso foi transmitido em O aviador (2004), uma biografia cinematográfica de Hughes. [136]

Arte, entretenimento e mídia

Filmes e programas de televisão podem retratar representações idealizadas ou incompletas de transtornos como o TOC. Descrições literárias e na tela compassivas e precisas podem ajudar a neutralizar o estigma potencial [137] associado a um diagnóstico de TOC e levar a uma maior conscientização, compreensão e simpatia por tais distúrbios. [138]

  • No filme O melhor que pode ser (1997), o ator Jack Nicholson retrata um homem com TOC [139] que realiza comportamentos ritualísticos que perturbam sua vida. [139]
  • O filme Matchstick Masculino (2003), dirigido por Ridley Scott, retrata um vigarista chamado Roy (Nicolas Cage) com TOC que abre e fecha portas três vezes enquanto conta em voz alta antes de passar por elas. [140]
  • Na série de televisão Monge (2002-2009), o personagem titular Adrian Monk teme tanto o contato humano quanto a sujeira. [141] [142]
  • No Tartarugas descendo (2017), um romance para jovens adultos do autor John Green, o personagem principal adolescente Aza Holmes luta contra o TOC que se manifesta como um medo do microbioma humano. Ao longo da história, Aza repetidamente abre um calo não curado em seu dedo para drenar o que ela acredita ser patógenos. O romance é baseado nas próprias experiências de Green com TOC. Ele explicou que Tartarugas descendo pretende mostrar como "a maioria das pessoas com doenças mentais crônicas também vive uma vida longa e plena". [143]
  • A série de TV britânica Puro (2019) é estrelado por Charly Clive como uma Marnie de 24 anos que é atormentada por pensamentos sexuais perturbadores, como um tipo de transtorno obsessivo-compulsivo principalmente obsessivo. [144] A série é baseada em um livro de mesmo nome de Rose Cartwright.

O açúcar inositol de ocorrência natural foi sugerido como um tratamento para o TOC. [145]

Opioides μ, como hidrocodona e tramadol, podem melhorar os sintomas de TOC. [146] A administração de tratamento com opiáceos pode ser contra-indicada em indivíduos que estejam tomando inibidores do CYP2D6 concomitantemente, como fluoxetina e paroxetina. [147]

Muitas pesquisas atuais são dedicadas ao potencial terapêutico dos agentes que afetam a liberação do neurotransmissor glutamato ou a ligação a seus receptores. Estes incluem riluzol, [148] memantina, gabapentina, N-acetilcisteína, topiramato e lamotrigina. [ citação necessária ]


Comorbidade do eixo II do transtorno de personalidade limítrofe ☆

O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de uma gama completa de distúrbios do eixo II do DSM-III-R em uma amostra de pacientes limítrofes e controles do eixo II definidos por critérios. A comorbidade do eixo II de 504 pacientes internados com transtorno de personalidade foi avaliada cega para o diagnóstico clínico por meio de uma entrevista de pesquisa semiestruturada. Transtornos de agrupamento estranhos, ansiosos e dramáticos eram comuns entre pacientes limítrofes. No entanto, apenas os transtornos de cluster estranhos e ansiosos foram significativamente mais comuns entre os pacientes limítrofes (N = 379) do que os controles do eixo II (N = 125). Os transtornos de personalidade paranóide, esquiva e dependente foram os transtornos mais discriminadores entre pacientes limítrofes e controles. Além disso, os pacientes limítrofes do sexo masculino e feminino exibiram padrões de comorbidade um tanto diferentes. Embora as taxas de transtornos de personalidade esquiva e dependente fossem semelhantes, os borderlines masculinos eram significativamente mais prováveis ​​do que os borderlines femininos de atender aos critérios do DSM-III-R para transtornos de personalidade paranóide, passivo-agressivo, narcisista, sádico e anti-social. Esses resultados sugerem que existe uma relação particularmente forte entre os transtornos de ansiedade em grupo e o transtorno de personalidade limítrofe (TPB). Eles também sugerem que o gênero desempenha um papel importante na expressão da comorbidade do eixo II, particularmente no que diz respeito a transtornos dramáticos de agrupamento.

Apoiado em parte pela concessão MH47588 do NIMH.


Déficits de atenção sustentada no transtorno obsessivo-compulsivo pediátrico comórbido com transtornos de tiques

O modelo GLM mostra déficits na atenção sustentada intrínsecos ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno de Tique comórbidos.

As diferenças nos déficits de atenção sustentados apenas em uma faixa etária mais jovem sugerem um insulto de desenvolvimento composto que se resolve na adolescência.

Déficits de atenção sustentados são mais comuns em jovens com TDAH.

Déficits de atenção sustentados são mais comuns em jovens com acúmulo de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e sintomas de lavagem de contaminação.


RESULTADOS

Características da amostra do estudo e do subgrupo com transtorno de personalidade

A amostra do estudo foi composta por 626 participantes após ponderação. Destes, 355 (56,7%) eram do sexo feminino, 608 (97,1%) eram brancos e 416 (66,5%) eram procedentes da zona urbana (Tabela 2). Quase metade da amostra era casada ou coabitava, pouco mais de um quarto eram solteiros e um em cada sete era divorciado. Dois terços da amostra eram ocupantes de casa própria. Os respondentes com algum transtorno de personalidade tinham maior probabilidade de ser do sexo masculino, mais velhos, separados ou divorciados, desempregados ou inativos economicamente, de classe social mais baixa, residindo em casa alugada e residindo em área urbana.

Tabela 2 Características sociodemográficas e socioeconômicas da amostra (n= 626) e participantes com qualquer transtorno de personalidade

Prevalência: qualquer transtorno de personalidade
Entrevistados n (%) Não ponderado (%) % Ponderada (IC 95%)
Grupo de idade
16-34 anos 167 (26.7) 11.4 3.4 (1.5-7.2)
35-54 anos 284 (45.4) 12.3 4.4 (2.5-7.4)
55-74 anos 175 (27.9) 7.4 5.8 (2.3-13.6)
Gênero
Masculino 271 (43.3) 13.3 5.4 (3.2-9.1)
Fêmea 355 (56.7) 8.7 3.4 (1.7-6.7)
Origem étnica
Branco 608 (97.1) 10.5 4.5 (2.8-6.8)
De outros 18 (2.9) 16.7 2.6 (0.6-10.3)
Estado civil legal
Casado / coabitando 299 (47.8) 8.0 4.1 (2.1-7.9)
Separados 33 (5.3) 24.2 14.2 (3.7-41.7)
Solteiro 176 (28.1) 9.1 1.9 (1.0-3.7)
Divorciado 90 (14.4) 20.0 14.5 (7.2-27.2)
Viúva 28 (4.5) 3.6 0.4 (0-2.8)
Qualificações educacionais
Qualquer qualificação 432 (69.0) 9.3 4.3 (2.4-7.3)
Sem qualificação 194 (31.0) 13.9 4.7 (2.6-8.6)
Situação de emprego
Trabalhando em tempo integral 265 (42.3) 6.4 3.2 (1.6-6.4)
Trabalhando meio período 103 (16.5) 4.9 1.1 (0.4-3.2)
Desempregado 20 (3.2) 35.0 15.5 (4.8-39.9)
Economicamente inativo 238 (38.0) 16.0 7.4 (3.8-13.6)
Classe social 1
eu 33 (5.3) 9.1 6.4 (1.1-29.9)
II 181 (28.9) 7.2 3.7 (1.4-10.0)
IIINM 151 (24.1) 8.6 2.0 (0.9-4.3)
IIIM 103 (16.5) 10.7 3.3 (1.4-7.6)
4 92 (14.7) 18.5 10.8 (4.7-16.7)
V 42 (6.7) 16.7 5.6 (1.7-16.7)
Forças Armadas 2 (0.3) 0.0 0.0
Posse de habitação
Propriedade total 135 (21.6) 4.4 2.0 (0.4-9.1)
Pertencente a hipoteca 278 (44.4) 7.2 3.1 (1.5-6.1)
Alugado de LA ou HA 167 (26.7) 21.6 12.2 (6.6-21.3)
Alugado de outra fonte 45 (7.2) 8.9 2.3 (0.4-12.4)
Tipo de área
Urbano 416 (66.5) 13.0 5.2 (3.2-8.5)
Semi-rural 148 (23.6) 7.4 3.4 (1.5-7.5)
Rural 62 (9.9) 3.2 1.7 (0.2-5.6)
Base 626 (100.0) 10.7 4.4 (2.9-6.7)

Prevalência de transtornos de personalidade

As prevalências não ponderadas de transtornos de personalidade no segundo estágio da pesquisa mostraram que 10,7% da amostra (4,4% ponderados) tinham pelo menos um transtorno DSM-IV, com os homens mais propensos a ter um transtorno (13,3% ponderados 5,4%) em comparação com mulheres (8,7% com peso de 3,4%) (Tabela 2). Todas as categorias de transtorno de personalidade foram mais prevalentes em homens, exceto a categoria esquizotípica. As prevalências ponderadas de transtornos individuais ficaram entre 0,06% e 1,9%, mas não houve nenhum caso de transtorno narcisista ou histriônico identificado entre os participantes da pesquisa. Após a ponderação, o transtorno de personalidade mais prevalente foi do tipo obsessivo-compulsivo (1,9%), sendo os transtornos dependentes e esquizotípicos os menos frequentes (ponderado 0,06%) (Tabela 3).

Tabela 3 Prevalência de transtorno de personalidade em entrevistas clínicas, de acordo com o gênero

Desordem de personalidade Masculino Fêmea Total
n Prevalência ponderada% (IC 95%) n Prevalência ponderada% (IC 95%) n Prevalência ponderada% (IC 95%)
Paranóico 9 1.2 (0.4-3.1) 6 0.3 (0.1-1.0) 15 0.7 (0.3-1.7)
Esquizóide 5 0.9 (0.3-2.6) 2 0.8 (0.2-3.5) 7 0.8 (0.3-1.7)
Esquizotípico 1 0.02 (0.0-0.1) 1 0.1 (0.03-0.3) 4 0.06 (0.02-0.2)
Cluster A 13 2.0 (0.9-4.2) 10 1.1 (0.4-3.3) 23 1.6 (0.8-2.9)
Anti-social 11 1.0 (0.5-2.1) 3 0.2 (0.05-0.7) 14 0.6 (0.3-1.1)
Borderline 9 1.0 (0.3-3.2) 7 0.4 (0.2-1.1) 16 0.7 (0.3-1.7)
Cluster B 1 19 2.0 (1.0-3.9) 8 0.5 (0.2-1.2) 27 1.2 (0.7-2.2)
Esquiva 9 1.0 (0.3-2.8) 12 0.7 (0.3-1.8) 21 0.8 (0.4-1.7)
Dependente 2 0.2 (0.04-1.0) 1 0.02 (0.0-0.2) 3 0.1 (0.03-0.5)
Obsessivo-compulsivo 7 2.6 (1.0-6.6) 6 1.3 (0.3-5.6) 13 1.9 (0.9-4.3)
Cluster C 16 3.2 (1.5-7.0) 18 2.0 (0.7-5.4) 34 2.6 (1.4-4.8)
Qualquer transtorno de personalidade 36 5.4 (3.2-9.1) 31 3.4 (1.7-6.7) 67 4.4 (2.9-6.7)
Transtorno de personalidade não especificado 2 14 4.8 (2.3-7.3) 20 6.6 (3.8-9.4) 34 5.7 (3.8-7.6)

O número médio de diagnósticos de transtorno de personalidade entre aqueles que se qualificaram para tal diagnóstico foi de 1,92 destes, 53,5% tinham apenas um transtorno, 21,6% tinham dois, 11,4% tinham três e 14,0% tinham entre quatro e oito diagnósticos. A classificação do transtorno de personalidade por cluster mostrou o cluster C como o mais frequente (2,6% ponderado), com o cluster A (1,6% ponderado) e o cluster B (ponderado 1,2%) menos prevalentes. A prevalência ponderada de transtorno de personalidade anti-social foi cinco vezes maior em homens (1,0%) do que em mulheres (0,2%).

Associação com características demográficas

A Tabela 4 mostra que os transtornos do cluster A foram mais comuns em participantes separados ou divorciados, desempregados com baixa renda semanal e de classe social mais baixa. Os transtornos do cluster B foram mais prevalentes nas faixas etárias mais jovens, nos homens, separados ou divorciados, Os transtornos de classe social mais baixa e aqueles que alugam sua acomodação do cluster C não mostraram associação individual com características demográficas além da situação de emprego, onde mais eram economicamente inativos.

Tabela 4 Prevalência ponderada de transtorno de personalidade por características demográficas

Característica demográfica Prevalência ponderada
Transtornos do grupo A Transtornos do grupo B Transtornos do grupo C
% χ 2 d.f. P % χ 2 d.f. P % χ 2 d.f P
Grupo de idade 1.00 2 0.36 3.33 2 0.04 0.19 2 0.82
16-34 anos 4.6 5.6 4.9
35-54 anos 2.5 5.6 5.7
55-74 anos 2.3 0.0 4.2
Gênero 1.52 1 0.22 8.12 1 0.005 1.61 1 0.20
Masculino 4.1 6.8 6.3
Fêmea 2.3 2.0 4.0
Origem étnica 0.37 1 0.54 0.25 1 0.62 0.60 1 0.44
Branco 1.7 1.2 2.6
De outros 0.0 0.0 0.0
Estado civil legal 3.27 2 0.04 3.00 2 0.05 0.84 2 0.43
Casado ou viúvo 2.0 2.7 5.4
Separados ou divorciados 7.5 9.0 7.1
Solteiro 3.6 5.4 3.5
Qualificações educacionais 4.24 1 0.04 0.06 1 0.81 2.15 1 0.14
Qualquer qualificação 0.9 1.1 3.1
Sem qualificação 3.3 1.3 1.1
Situação de emprego 6.83 3 0.0003 2.17 3 0.09 4.08 3 0.007
Trabalhando em tempo integral 0.8 3.5 2.3
Trabalhando meio período 1.8 2.1 4.5
Desempregado 18.7 14.3 0.0
Economicamente inativo 5.6 5.7 9.7
Classe social 2.63 5 0.02 2.47 5 0.02 0.64 5 0.70
eu 0.0 2.0 4.1
II 0.5 2.3 4.0
IIINM 1.0 2.5 4.0
IIIM 5.2 4.8 5.4
4 7.1 11.6 9.1
V 5.9 4.4 6.3
Posse de habitação 3.52 1 0.06 18.3 1 & lt0.001 1.29 1 0.26
Possuído 2.2 1.9 4.3
Alugado 4.9 9.4 6.4
Tipo de área 0.63 2 0.50 0.19 2 0.78 1.50 2 0.22
Urbano 3.4 4.5 5.7
Semi-rural 3.5 4.6 5.3
Rural 0.8 2.6 0.0
Renda bruta semanal 3.48 3 0.016 0.26 3 0.85 1.54 3 0.20
Menos de £ 100 5.5 4.9 4.7
£100-£200 3.9 3.2 7.7
£200-£400 1.2 3.6 2.7
£ 400 e mais 0.0 5.1 3.8

Comorbidade de eixo

Houve um alto nível de comorbidade entre as categorias de transtorno de personalidade em diferentes grupos. Por exemplo, 6 (32%) participantes com transtorno do cluster A tinham um transtorno do cluster B, em comparação com 20 (3%) sem transtorno do cluster A (OR = 12,95, IC 95% 4,31-38,89 P& lt0.001) 9 (48%) com transtorno de cluster A tinha um transtorno de cluster C, em comparação com 22 (4%) sem transtorno de cluster A (OR = 23,96, IC de 95% 8,64-66,47 P& lt0.001). Da mesma forma, 7 (27%) participantes com transtorno do cluster C tinham um transtorno do cluster B, em comparação com 24 (4%) sem transtorno do cluster C (OR = 8,56, IC de 95% 3,01–24,36 P& lt0.001). O coeficiente de correlação de Cramer foi de 0,25 para comorbidade entre os distúrbios do cluster A e cluster B, 0,29 para aquele entre o cluster A e o cluster C e 0,16 entre o cluster B e o cluster C.

Houve associações claras entre os grupos individuais de transtorno de personalidade e transtorno mental (Tabela 5). Após ajustes para sexo, idade, classe social e estado civil, os transtornos do cluster B foram associados a psicose funcional e transtornos afetivos / de ansiedade, e os transtornos do cluster C foram associados a transtornos afetivos / de ansiedade, mas demonstraram uma associação negativa com o consumo de álcool perigoso.

Tabela 5 Análise de regressão logística multivariada multinível ponderada de associação entre grupo de transtorno de personalidade e transtorno mental: razão de chances estimada, modelos ajustados para sexo, idade, classe social e estado civil

Distúrbio mental Cluster A OR (95% CI) Cluster B OR (95% CI) Cluster C OR (95% CI)
Psicose funcional 2.83 (0.59-13.6) 7.44 (2.20-25.2)** 2.52 (0.66-9.54)
Transtorno afetivo / de ansiedade 2.70 (0.99-7.34) 20.3 (5.70-71.6)*** 4.21 (1.93-8.80)*
Dependência de álcool 1.61 (0.45-5.71) 4.21 (1.69-10.5)* 0.46 (0.10-2.13)
Bebida perigosa 0.83 (0.29-2.42) 1.51 (0.65-3.48) 0.36 (0.13-0.99)*
Dependência de drogas 1.32 (0.22-7.76) 1.87 (0.57-6.11) 1.93 (0.53-7.07)

Uso relatado de serviços de saúde e outras agências

As análises não ajustadas mostraram fortes associações entre consultas na atenção primária, atendimento a serviços de aconselhamento e admissão psiquiátrica para aqueles com transtorno de personalidade, mas após o ajuste, a maioria dessas associações desapareceu (Tabela 6). No entanto, aqueles com distúrbios do cluster A tinham três vezes mais probabilidade de estar sob os cuidados das autoridades locais antes dos 16 anos; aqueles com distúrbios do cluster B eram mais propensos a ter uma condenação criminal, ter passado um tempo na prisão e ter estado em autoridade local ou cuidados institucionais aqueles com transtornos do cluster C eram mais propensos a ter recebido medicação psicotrópica e aconselhamento (Tabela 6).

Tabela 6 Análise de regressão logística multinível ponderada de associação entre grupos de transtornos de personalidade e uso de serviços: odds ratios estimados de modelos não ajustados e ajustados

Uso do serviço Cluster A Cluster B Cluster C
Não ajustado Ajustado 1 Não ajustado Ajustado 1 Não ajustado Ajustado 1
OU (IC 95%) OU (IC 95%) OU (IC 95%) OU (IC 95%) OU (IC 95%) OU (IC 95%)
Consulta de GP (problemas psicológicos) 3.72 (1.46-9.51)** 1.25 (0.31-5.07) 4.63 (1.95-10.90)*** 1.40 (0.39-5.02) 4.10 (1.88-8.96)*** 2.04 (0.73-5.81)
Consulta psiquiátrica (atenção secundária / terciária) 2.25 (0.33-15.30) 0.50 (0.08-3.06) 6.54 (0.62-69.50) 2.64 (0.23-30.80) 2.03 (0.39-10.70) 0.67 (0.11-3.92)
Serviço de cuidado comunitário 1.19 (0.41-3.43) 0.38 (0.09-1.70) 2.69 (0.92-7.84) 0.73 (0.22-2.44) 3.08 (1.37-6.94)** 1.45 (0.49-4.26)
Medicação psicotrópica 3.77 (1.37-10.30)* 0.85 (0.18-3.97) 3.22 (1.11-9.35)* 0.70 (0.15-3.38) 7.23 (3.15-12.60)*** 3.06 (1.08-8.62)*
Aconselhamento 1.76 (1.28-2.42)*** 1.26 (0.73-2.20) 1.74 (1.23-2.46)** 1.05 (0.61-1.83) 2.34 (1.76-3.10)*** 1.86 (1.26-2.73)**
Admissão psiquiátrica 3.46 (1.34-8.86)* 1.19 (0.20-7.13) 2.08 (0.86-5.00) 1.05 (0.25-4.42) 3.13 (1.44-6.80)*** 1.91 (0.62-5.85)
Condenação criminal 1.64 (0.54-5.04) 0.61 (0.15-2.54) 12.90 (5.30-31.20)*** 10.6 (2.72-41.3)*** 1.28 (0.46-3.57) 0.56 (0.18-1.70)
Período de prisão 3.79 (0.51-15.90) 1.37 (0.29-6.36) 12.40 (4.20-36.20)*** 7.57 (1.01-56.6)* 1.55 (0.30-7.94) 0.24 (0.03-1.70)
Cuidado da autoridade local (antes dos 16 anos) 2.88 (1.35-6.14)** 3.18 (1.14-8.83)* 3.07 (1.33-7.11)** 6.00 (1.77-20.4)* 1.25 (0.58-2.70) 1.45 (0.53-4.01)
Cuidado institucional (antes dos 16 anos) 4.87 (1.59-14.90)** 2.53 (0.53-12.2) 16.20 (6.12-43.10)*** 18.0 (3.87-83.8)*** 2.67 (0.85-8.35) 1.01 (0.24-4.29)

Comorbidades de saúde física em mulheres com transtorno de personalidade: dados do Geelong Osteoporosis Study

As associações entre transtornos psiquiátricos comuns, transtornos psicóticos e comorbidades de saúde física são frequentemente investigadas. A complexa relação entre transtornos de personalidade (TPs) e saúde física é menos compreendida e os resultados até o momento são variados. Este estudo tem como objetivo investigar associações entre TPs com uma série de condições de saúde física prevalentes.

Este estudo examinou dados coletados de mulheres (n = 765 ≥ 25 anos) participantes de um estudo de base populacional localizado no sudeste da Austrália. A história de vida de transtornos psiquiátricos foi avaliada por meio de entrevistas clínicas semiestruturadas (SCID-I / NP e SCID-II). A presença de condições de saúde física (ao longo da vida) foi identificada por meio de uma combinação de autorrelato, prontuário, uso de medicamentos e dados clínicos. A situação socioeconômica e as informações sobre o uso de medicamentos, hábitos de vida e informações sociodemográficas foram coletadas por meio de questionários. Modelos de regressão logística foram usados ​​para investigar associações.

Após o ajuste para variáveis ​​sociodemográficas (idade, nível socioeconômico) e fatores relacionados à saúde (índice de massa corporal, atividade física, tabagismo, uso de medicamentos psicotrópicos), os TPs foram consistentemente associados a uma variedade de condições de saúde física. Novas associações foram observadas entre DPs do Cluster A e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) DPs do Cluster B com síncope e convulsões, bem como artrite e DPs do Cluster C com DRGE e dores de cabeça recorrentes.

PDs foram associados à comorbidade física. Os dados atuais contribuem para uma base de evidências crescente que demonstra associações entre TPs e uma série de condições de saúde física, independentes de comorbidades psiquiátricas, fatores sociodemográficos e de estilo de vida. Os estudos longitudinais são agora necessários para investigar as vias causais, assim como os estudos que determinam os mecanismos patológicos.


Conclusões

No diagnóstico e tratamento de adultos com TDAH e TEA, os médicos devem ser capazes de superar as dificuldades relacionadas à alta frequência de condições psiquiátricas concomitantes e à sobreposição de sintomas entre os dois transtornos. A co-ocorrência de TDAH em pacientes com TEA parece aumentar significativamente as taxas totais de psicopatologia, enquanto a diferença mais marcante entre os grupos com TDAH e sem TDAH foi encontrada para TUS. Curiosamente, uma proporção significativa de adultos encaminhados para um possível TDAH ou TEA não atende aos critérios para nenhum desses dois transtornos do neurodesenvolvimento e atende aos critérios para outros problemas de saúde mental. A detecção do Transtorno Bipolar parece ser de particular importância, uma vez que quase um quinto dos pacientes sem TEA e sem TDAH sofrem dele. Portanto, para avaliar um possível TDAH e / ou TEA em adultos, é necessária uma avaliação clínica minuciosa por uma equipe clínica experiente em distúrbios do neurodesenvolvimento, capaz de fornecer o diagnóstico e o tratamento corretos, essenciais para a mudança do prognóstico.


Assista o vídeo: Schizotypowe zaburzenie osobowości (Agosto 2022).